術前CEA水平高而術后降至正常範圍不能作為患者預后差的預測因子

編譯：曹守波來源：腫瘤資訊

目前，指南推薦對結腸癌患者進行術前常規血清癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen,CEA)檢測，術后血清CEA水平持續高於正常值可以增加結腸癌遠處轉移的發生風險。但是，術前CEA高於正常值、術后降至正常水平患者與複發之間的關係仍有待於進一步研究證實，本研究就這一問題進行了系統全面研究，研究成果發表在《JAMAOncology》。

截至目前為止，NCCN (National Comprehensive Cancer Network)和ASCO(American Society of ClinicalOncology)均推薦對非轉移性結直腸癌患者進行常規術前CEA檢測。血清CEA水平升高與轉移和複發明確相關。大量研究顯示，CEA水平升高與I-III期結腸癌患者較差的預后明顯相關。因此，一些學者認為應當把CEA水平作為評價癌症分期的重要指標之一。

在影像學技術未廣泛推廣使用之前，如果患者術前CEA水平高於正常值，提示我們應該通過進一步檢查確定是否存在遠處轉移。就現在而言，術前CEA高於正常值不能作為手術的排除指征，因為在原發腫瘤切除后，CEA可以降至正常水平。本研究旨在評價術前CEA水平高於正常值而術后恢復至正常水平的患者與疾病複發之間的關係。

術前CEA水平定義為距離手術最近的一次檢查結果，而術后CEA水平定義為術后12周內最後一次檢查結果，並且是在未接受輔助化療治療之前的結果。根據CEA數值的不同可以分為3組：術前CEA水平正常組(CEA≤ 5.0 ng/mL)；術后CEA降至正常組 (術前CEA> 5.0 ng/ml,術后降至正常範圍)；術后CEA升高組(術前及術后CEA> 5.0 ng/mL)。

本研究為一項單中心研究，入組患者均為2007.1-2014.12收治，研究的終點事件為3年複發率。本研究共納入1248例I-III期接受過根治性結腸癌手術的患者，排除標準包括：5年內接受過癌症治療(n=134)；接受過術前化療或放療 (n=17)；接受過不可治癒的姑息性手術治療 (n=2)；術前CEA結果缺失(n=68)。在剩餘的1027例患者中，715例 (69.6%)患者術前CEA水平在正常值範圍，312例(30.4%)患者術前CEA水平高於正常值。而在312例術前CEA水平高於正常值的患者中，只有199例患者有完整的術后CEA檢查結果，其中142例患者術后CEA水平降至正常值，而剩餘57例患者術后CEA水平仍高於正常值，具體分組情況可見於圖1。

圖1

圖2

在資料可及的914例患者中，腫瘤部位位於右側結腸的有468例 (51.2%)，位於左側的有446例(48.8%)。中位術前和術后CEA水平分別為2.8 (1.9-4.6) ng/ml和2.5 (1.7-3.7)ng/ml，中位手術至術后CEA檢查的間期為35 (26-49)天，中位隨訪時間為38 (21-56)個月。截止到最後隨訪日期，94例(10.3%)患者發生複發，42例 (4.6%)患者出現死亡，所有患者3年的無複發生存率 (recurrence-freesurvival, RFS)為88.4% (95% CI, 85.9%-90.5%)。

715例術前CEA水平在正常值範圍以及312例術前CEA水平升高患者的3年RFS分別為89.7%和82.3% (HR,1.68; 95% CI, 1.19-2.39; P=0.05)，結果如圖2A所示。57例術后CEA水平仍高於正常值和857例包括術前和術后CEA水平均正常 (n=715)或術后CEA降至正常水平 (n= 142)患者的3年RFS分別為74.5%和89.4% (HR, 2.53; 95% CI,1.44-4.44; P=0.001)，結果如圖2B所示。而142例術后CEA降至正常水平和715例術前術后CEA均正常患者的3年RFS分別為87.9%和89.7%(HR, 1.05; 95% CI, 0.63-1.76; P=0.85)，兩者之間並無明顯差異，如圖2C所示。57例術后CEA水平持續高於正常值水平患者的3年RFS明顯低於其餘兩組患者(術后CEA升高組vs術前CEA水平正常組：HR,2.56; 95% CI, 1.44-4.52; P= 0.001；術后CEA升高組vs術后CEA降至正常組: HR, 2.43;95% CI, 1.21-4.89; P= 0.02)。

危險函數曲線表明，術后CEA水平高於正常值患者的複發風險明顯要高於其餘2組，並且在較短的時間達到峰值，結果如圖2D所示。而其餘兩組患者的曲線並無明顯差異，說明兩組患者的複發風險和出現時間是相似的。

當根據疾病分期進行分析時發現，I期和II期患者中，3組患者的RFS並無明顯差異。但是，對於Ⅲ期患者而言，術后CEA水平高於正常值組患者的RFS明顯低於其餘2組患者(術后CEA升高組vs術前CEA水平正常組：HR, 2.78; 95% CI, 1.44-5.38; P=0.002；術后CEA升高組vs術后CEA降至正常組: HR, 4.37; 95% CI, 1.81-10.58;P=0.002)。

單因素分析結果顯示，發病年齡晚、淋巴管浸潤、TNM分期晚以及術后CEA水平高於正常值與較短的RFS明顯相關。而多因素分析結果顯示，術后CEA水平高於正常值(HR, 2.0; 95% CI,1.1-3.5)、TNM分期晚、發病年齡晚以及淋巴管浸潤均為較短RFS的獨立預測因子，而術后CEA水平降至正常值 (HR, 0.77;95% CI,0.45-1.30)與較短的RFS無明顯相關性。此外，圍手術期CEA水平在正常值範圍或高於正常值與初始複發部位之間並無明顯相關性。

本項研究顯示，術后CEA水平對患者複發的影響要高於術前CEA水平。術前CEA水平高於正常值而術后降至正常範圍的患者與術前CEA處於正常值範圍的患者具有相似的預后結果。該項研究強調了真實世界數據對於最終導致臨床指南和護理標準發生改寫所存在的可能性。這些觀察性研究數據可能會成為隨機對照臨床試驗結論的重要補充。儘管這些觀察性研究可能缺乏隨機對照組和嚴格的預設數據收集，但他們更能代表患者和臨床實踐中的所產生的真實世界的數據。

點評基於術前CEA水平高於正常值而術后降至正常範圍患者對結腸癌複發影響研究的空白，本研究進行了系統性研究。研究證實，術前CEA水平高於正常值而術后降至正常範圍不能作為患者預后差的預測因子。相比於術前CEA水平，術后CEA水平的監測更應該引起大家的重視，術后CEA水平高於正常值的患者複發風險較高，並且多發生在術后的前12個月。本研究有可能會使我們目前應用的臨床指南和護理標準發生改寫。期待未來越來越多的觀察性研究和隨機對照臨床試驗相結合，更好地印證研究的結論，並且給患者帶來更大的生存獲益。參考文獻

Association of Preoperative and Postoperative SerumCarcinoembryonic Antigen and Colon Cancer Outcome

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2666759

Carcinoembryonic Antigen—Still More to Learn From the RealWorld

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2666755?redirect=true

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