三叉神經痛緣於血管壓迫三叉神經

顧建文教授，解放軍306醫院

三叉神經痛（trigeminalneuragia，TN）是面部三叉神經分布區反覆發作的陣發性疼痛。由於其發病機理長期未明確，藥物治療只能暫緩疼痛，且有副作用。而其他手術治療多對神經有一定的破壞，複發率高或併發症較多，療效欠佳。近二十年來，微血管減壓術（microvasculardecompression，MVI）治療三叉神經痛在國內外已廣泛應用，且得到很好的效果。解放軍306醫院院長神經外科教授顧建文長期致力於此手術,取得了良好的效果.

手術方式及處理方法

1.體位、切口、骨窗病例均採用后顱窩旁正中直切口或鉤性切口，34例採用乳突后緣直切口。側卧位，患側朝上，在乳突后緣作直切口6～8cm，切口上端平耳尖，下端平耳垂，逐層切開達枕鱗，充分暴露后，在枕鱗鑽孔，擴大骨窗為3×3cm2，骨窗上緣達橫竇，外側達乙狀竇的上段，盡量不打開乳突氣房，否則開放的乳突氣房用骨蠟封閉。

2.三叉神經根的暴露在橫竇下方剪開硬腦膜，向外下方延伸，然後折向內側，硬腦膜瓣翻向中線，並在外上緣的硬腦膜上做附加小切口。懸吊硬腦膜，使橫竇盡量向外上方牽開。用明膠海棉保護小腦，用寬1cm的腦壓板伸入由小腦、小腦幕和岩骨嵴構成的三角內，並輕柔的翻起小腦的外上部。在手術顯微鏡下，銳性剪開岩靜脈上的蛛網膜，用雙極電凝鑷電凝靜脈后剪斷。進一步翻開小腦，即可暴露面神經和位於其上方深處的三叉神經根和橋腦。

3.三叉神經根受壓的判斷觀察血管與三叉神經的解剖關係，由於側卧位可引起小腦動脈移位，因此距三叉神經根1~2mm的血管均視為與神經有接觸，特別是神經上有壓跡或神經被推移和扭曲者更是可靠證據。下面部疼痛患者，是由於三叉神經根上前或後部受小腦上動脈壓迫；而上部疼痛者則為神經根下外部受小腦前下動脈壓迫。

4.微血管減壓確認血管壓迫三叉神經根后，用長柄微型剝離子把血管從神經上分開，在三叉神經前方墊入小塊明膠海棉。取1cm×0.5㎝滌綸片，兩端用剪刀修成銳角,在明膠海綿和三叉神經根之間插入,並向後環繞神經，用一枚銀夾把滌綸片兩端對合,使之如「領套」狀圍繞橋腦旁的三叉神經,以便與周圍的血管隔離。也可用滌綸片襯墊在血管和神經之間，生物膠固定之。

5.三叉神經感覺根部分切斷手術指征：（1）多發性硬化斑壓迫；（2）血管與神經根粘連太緊；（3）必須犧牲供應橋腦的動脈分支才能遊離動脈；（4）橋腦固有靜脈壓迫；（5）未找到確定的壓迫原因。

手術方法：用45°微型神經鉤或顯微剪割斷橋腦旁感覺根的下外側部。多發性硬化者，應在硬化斑的近心端剪斷神經；三叉神經第3支痛時，切斷感覺根下外側50﹪；第2、3支痛時，切斷80﹪；3支全痛時，全部切斷感覺根。

手術適應徵：（1）藥物治療，止痛效果不佳或無效者或有副作用或藥物過敏者；（2）採用過酒精周圍支封閉，或半月神經節射頻治療複發者；（3）第1支痛或第1-3支痛者，或雙側痛者，（4）三叉神經痛伴有面肌抽搐者。

手術路徑：一般分為枕下徑路、耳後徑路（迷路后和乙狀竇后入路）。枕下入路視野廣，但損傷大，併發症多。迷路后徑路視野小，給手術成了很大困難。乙狀竇后入路視野寬，適應症廣，併發症較少，相比之下，優點較多，為理想的手術路徑。

微血管減壓手術操作注意的問題：（1）一般不會損傷感覺根，可保留三叉神經的生理功能；（2）壓迫血管多為動脈，而不管那一條動脈壓迫，其動脈的壓迫位置多在後根背側（后側）的蛛網膜下腔成袢狀或緊縮狀（基底動脈）壓迫，為此，在尋找辨認致病壓迫血管時，應首先用顯微剪或顯微膝狀鑷，仔細將增厚粘連的蛛網膜打開，並充分遊離，顯露出三叉神經感覺根的顱內段，尤其應將感覺根的入根區顯露清楚（因此區往往是基底動脈和小腦前下動脈施壓之處），確認后根上沒有潛伏貼附血管后再剪切，以防切斷血管，而造成嚴重後果。切斷的部位在入根區0.5-1cm處；（3）對小腦上動脈形成袢狀壓迫者，行血管懸吊減壓，效果良好(9)；（4）在探查三叉神經感覺后根時，手術操作應盡量輕柔，為避免過多的刺激和損傷面神經與聽神經，可先用一棉片保護面、聽神經，以防止術后暫時性面部神經分布區域感覺減退及術后聽力減低；（5）減壓材料中，滌綸棉較滌綸片為好，因其刺激性小，Teflon棉則更好。（6）對打開的乳突氣房，要用骨蠟嚴密封閉，以防止術後腦脊液鼻漏的發生；（7）沖洗橋小腦角處，如果用過大壓力和冷生理鹽水，可引起術後頭痛、頭暈、噁心或嘔吐等反應，因此應該用等體溫生理鹽水輕柔沖洗；（8）切開的硬腦膜，應嚴密縫合，若張力較大，不能達到嚴密縫合時，可在切口周圍切下一小塊肌片，填塞后縫合固定，再覆蓋明膠海綿，可減少和避免術后切口下積液、腦脊液漏的發生。

療效的判定一般療效評價分為四類：（1）極好：術后疼痛完全解除，不需要進一步藥物治療，也無複發者。(2)良好：術后疼痛基本緩解，輕微疼痛不需藥物治療即可耐受或經藥物治療后完全解除者；（3）疼痛複發：術后疼痛完全解除，但一月後複發，需內科或外科治療者；（4）無效：術後患者基本無緩解。