脊髓損傷併發症的康復

脊髓損傷的併發症很多，常見的有中樞性疼痛、深靜脈血栓、異位骨化症、壓瘡、神經源性膀胱、大腸功能障礙、痙攣、骨質疏鬆症、泌尿系統感染、性功能障礙等。對這些併發症的處理顯得尤為重要，若處理不當，會嚴重影響患者的後期康復，甚至危及生命。壓瘡、神經源性膀胱、大腸功能障礙、痙攣、骨質疏鬆症、性功能障礙等問題的處理詳見本教材相關章節。

一、中樞性疼痛

1.概述 中樞性疼痛為脊髓損傷的主要併發症之一，是脊髓損傷患者主觀上感覺到的損傷平面以下區域以自發痛為主要癥狀的難治性疼痛，可發生在脊髓損傷4周后的任何階段。表現為刀割痛、燒灼痛、緊縮痛、刺痛、放射痛、冷痛等。其疼痛具有遲發性，疼痛部位不確定，疼痛的性質、程度、發作頻率變化多端，疼痛的發作時間、間隔時間多不固定，對常規止痛措施無反應或反應微弱，對藥物易耐受、易成癮等特點。嚴重者可影響患者日常生活，導致患者產生藥物依賴性、抑鬱甚至自殺。其發生機制尚不明確。

2.康複評定 目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)、數字疼痛評分法(numerical pain rating scale，NPRS)和簡化的McGill疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)進行評定。

3.康復治療 目前尚無一種特效的治療方法，可採取物理療法、心理療法、藥物療法和中醫康復療法等聯合治療。

(1)物理療法：常選用經皮電刺激。將經皮電刺激儀電極片放於脊柱兩側的感覺減退平面以上，避開腎區，刺激頻率以15～150Hz序貫進行，強度取患者感到舒適的最大強度為宜，每次20分鐘，每天1次。

(2)心理療法：心理因素及情感反應與疼痛存在雙向作用，疼痛會加重抑鬱狀態，而不良情緒憂鬱又會誘發疼痛加重，通過心理支持及放鬆療法可轉移患者對疼痛的注意力，直接調節中樞興奮性。因此，臨床上對脊髓損傷后中樞性疼痛患者常會採用以心理健康教育、心理疏導及放鬆治療為主的心理療法。

(3)藥物療法：包括以下幾種藥物①抗癲癇葯：通過抑制異常神經元放電而治療中樞性疼痛，多用卡馬西平、加巴噴丁等藥物；②抗抑鬱藥物：三環類抗抑鬱葯可降低中樞興奮性，從而起到減緩疼痛的作用，但因其有無法忍受的副作用或遲發反應而使其應用受限；③其他藥物：鞘內注射巴氯芬、嗎啡或嗎啡與可樂寧聯合應用也取得了一定進展。

(4)中醫康復療法

1)針刺療法：以通經脈，調神志為主要治則。可選損傷平面夾脊穴、內關、水溝及疼痛部位的循經取穴，針刺得氣后，施以平補平瀉手法，夾脊穴連接電針儀，選用連續波或疏密波，刺激量為耐受量，每次20分鐘，每天1次，10次一個療程。

2)耳穴療法：用王不留行籽貼於耳穴如心、腎、神門、皮質下。囑每天按壓數次，以脹痛為度，3～5天更換一次穴位貼。

3)推拿療法：由雙下肢遠端開始，選用拿捏法、揉法，配合點按法，逐漸向近端進行，強度適中，並可在脊柱兩側、痛感覺平面以上區域沿神經根走向進行操作，每次20分鐘，每天2次。

二、深靜脈血栓

1.概述 脊髓損傷病人的深靜脈血栓指因長期卧床和運動受限，下肢靜脈壁處於鬆弛狀態，靜脈內血液較長時間瘀滯而形成血栓的一種疾病。起病急，表現為下肢腫脹、發硬、壓痛，受累小腿有緊實、飽滿感，活動后加重，沿血管可捫及條索狀，偶有發熱、心率加快。臨床上容易被忽視，若血栓脫落易形成肺栓塞，危及生命。

2.康複評定 (1)測肢體周徑及皮溫；(2)B超：快速準確；(3)靜脈造影：最準確；(4)同位素造影。

3.康復治療

(1)一般治療：下肢深靜脈血栓患者需卧床休息兩周，患肢抬高，下床活動時穿彈力襪或應用彈力繃帶，以促進靜脈迴流。

(2)抗凝治療：是目前治療急性深靜脈血栓的最主要方法。常用藥物有肝素、香豆素類衍化物。適用於急性深靜脈血栓形成及血栓取除術后，或以往有肺栓塞病史者。有出血性疾病、肝腎功能嚴重不良者禁用。

(3)溶栓療法：病程不超過7天者，可選用尿激酶或鏈激酶等溶栓。

(4)手術治療：對廣泛性髂靜脈血栓形成者可手術取栓。

(5)預防要點：增加患肢被動活動，定時翻身，儘早床上活動；保持大便通暢，避免增加腹壓，避免膝下放硬枕、過度屈髖、穿過緊的衣物，影響靜脈迴流；盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是刺激性液體。

三、異位骨化症

1.概述 異位骨化症是脊髓損傷中常見的併發症，是非骨組織部位形成骨組織，造成關節活動受限或喪失，多發生在軟組織中。目前尚無明確的病因及發病機制。異位骨化多發生在脊髓損傷平面以下，最常見於髖關節，其次為膝關節、肩關節、肘關節及脊柱。發病初期表現為不明原因的低熱，局部皮溫升高及軟組織腫脹，常在影像學檢查時發現，癥狀嚴重時表現為關節活動受限、關節僵直及運動障礙。當脊髓損傷患者出現不明原因的低熱時可考慮此症的可能。

2.康複評定 常用X片進行觀察病變經過，CT有利於早期診斷，骨掃描是骨化進展的重要參考依據。

3.康復治療

(1)運動療法：確診后即應停止被動活動，1周后可重新開始運動，增加關節活動範圍，但訓練手法宜輕柔，不可採用暴力，關節活動範圍應在無痛範圍內，不可以造成明顯疼痛，否則可加重病情。

(2)物理治療：早期（Ⅰ～Ⅱ期）常用局部冷療，Ⅲ～Ⅳ期時採用溫熱療法。

(3)藥物治療：①非甾體類抗炎葯：臨床常用的預防異位骨化的藥物是吲哚美辛，其作用機制是改變觸發骨質重建的局部炎症反應；②二磷酸鹽類藥物：也被用於預防異位骨化，可以調節免疫和抗炎症反應。

(4)手術治療：對於引起嚴重癥狀或功能障礙的患者，可行手術切除骨化組織，以增加關節活動範圍。目前對於手術時機的選擇尚無明確指標，多建議在異位骨化發生1年後，且骨化成熟後手術。手術2～3天後如無血腫，可開始被動關節活動訓練。

(5)其它：目前基因治療、自由基清除劑治療及放射性治療在異位骨化的防治方面已取得一定進展，有可能為異位骨化的防治提供新的方法。

參考資料：唐強. 臨床康復學[J]. 2009.