現代文明病——代謝綜合症

摘要

代謝綜合征是機體代謝功能障礙造成的一組病症的統稱，以中心性肥胖為核心，合併血壓、血糖、甘油三酯升高和／或高密度脂蛋白膽固醇降低；以腰圍作為中心性肥胖的診斷指標,從而形成所謂四高一低:高腰圍、高血壓、高血糖、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇。

其發病原因是多方面的，其中多坐少動、豪飲超食扮演重要角色。

預防的主要方針是：從小做起，堅持鍛煉，合理飲食，避免超重。

隨著社會經濟的發展和居民生活水平的提高,代謝綜合征（metabolic syndrome,MetS）的發病率也在不斷上升,現已成為威脅人類健康的主要問題之一,從而引起國內外醫學界的高度重視。

基本概念

★20世紀60年代Mchnert將糖耐量異常和高血壓稱為「富裕綜合征」。

★1988年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血症、糖耐量異常、高甘油三酯血症和高血壓統稱為「X綜合征」，「X」表示同時存在多種癥狀，這些癥狀可能增加心血管疾病和糖尿病的風險，亦有人稱之為「Reaven綜合征」。

★1989年Kaplan將以高胰島素血症為基礎的內臟性肥胖、糖耐量異常、高甘油三酯血症、高血壓作為冠心病的危險因素，概括為「死亡四重奏」。

★1991年DeFronzo將這組代謝性心血管疾病症候群命名為「胰島素抵抗綜合征」。澳大利亞的糖尿病專家用有關疾病病名的首字母縮寫詞CHAOS來命名該綜合征，即冠心病（coronary heart disease, CHD）、高血壓（hypertension）、高脂血症（hyperlipidemia）、成年發病型糖尿病（adult onset diabetes）、肥胖（obesity）和卒中（stroke）。另外，也有人稱這種現象為「四高一低「，即：高血壓、高血糖或糖耐量異常、高胰島素血症、高甘油三脂血症、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein- cholesterol,HDL-C)降低。

★1998年世界衛生組織的一個專家委員會專門對該綜合征進行了研討，推薦使用「代謝綜合征」（metabolic syndrome)統一命名。

發病情況

一項40-70歲888例多國群體研究表明，MetS單一成分的流行率分別為胰島素抵抗41.2%，II型糖尿病62.9%，高甘油三脂血症53.9%，低HDL-C血症57.1%，高膽固醇血症24.6%，高尿酸血症37.2%，高血壓29.3%。但是，胰島素抵抗+血脂異常+高尿酸血症+高血壓的聯合流行率則高達81%。

研究表明，在我國經年齡標化后的MetS 患病率,男女分別為10.0 % 和23.3 %，北方和南方地區分別為23.3 %和11.5 %,城市和農村地區分別為23.5% 和14.7%。由此可見，我國MetS 患病率北方高於南方,城市高於農村，女性高於男性。

病因機制

MetS的發生機制至今尚不十分清楚。但目前認為，胰島素抵抗是MetS的中心環節，另外，低出生體重、肥胖、內皮功能失調及細胞活素系統等也逐漸引起人們的關注，這些因素都與胰島素抵抗具有密切的關聯，相信可以為MetS的病因研究提供重要的線索。另有學者認為，除糖尿病、高血壓、血脂紊亂等與MetS比較關聯的危險因素以外，微量白蛋白尿、高齡、高脂低纖維素膳食、缺乏體力活動、遺傳因素與種族差異、高水平社會經濟因素、吸煙、高C-反應蛋白等也一定程度促成MetS的出現，被認為是MetS的危險因素。最近的觀點認為果糖攝入過多能誘發MetS的各種表現包括胰島素抵抗、高胰島素血症、脂代謝異常、高尿酸血症和高血壓，是MS的病因。

臨床表現

MetS包括哪些特徵性臨床表現仍有很多爭論，總結來說，大體上可以歸納為五大主要特徵，即體重和脂肪分佈、碳水化合物代謝、脂代謝、血流動力學和血凝系統功能異常。當然，並不是每個MetS的病人都會同時具有所有的臨床表現。

1、胰島素抵抗和高胰島素血症

目前認為，胰島素抵抗在MetS中處於中心地位，所以也是診斷MetS的關鍵要素。我們有理由認為高胰島素血症和動脈粥樣硬化形成之間存在因果關係，高胰島素血症是機體動脈粥樣硬化的危險因素。除此之外，高胰島素血症本身對機體高血壓和高脂血症的發生也有一定程度的作用，這種作用和肥胖的作用無關。

2、中心性肥胖

中心性肥胖採納腰圍作為診斷指標，具體見診斷一節。

3、脂代謝異常

研究發現，胰島素抵抗和內源性胰島素分泌增加，可以引起血脂代謝的紊亂，主要表現為高甘油三脂血症、低HDL-C、小顆粒緻密的低密度脂蛋白增加等，這些又被稱為致粥樣硬化性脂蛋白表型。

4、高血壓

Pool於1993年提出了「代謝性高血壓」的概念。他認為高血壓病是一組異質性疾病組成的集合體。有的高血壓病患者採取單純的降壓治療就可獲益，而另一些高血壓病患者除了血壓升高以外，還有許多代謝異常，這是單純降壓效果並不明顯，只有同時治療其他代謝性疾病才能降低發生冠心病的危險性。這裡提到的代謝性高血壓與我們講的MetS中的高血壓是一個概念。診斷代謝性高血壓的關鍵就是個體在血壓升高的同時還具有胰島素抵抗。

5、血栓形成前期狀態

抑制血栓的形成主要取決於機體內促凝血因子和抗血栓形成因子之間的平衡以及纖維蛋白溶酶原激活因子和抑制因子之間的平衡。在由MetS的病人中，可以觀察到這兩個平衡系統都有向血栓形成前期狀態的位移，主要表現為血凝增加，纖維蛋白溶解功能減退，血管內皮細胞阻抗血栓形成的功能減低，血小板反應性增強（糖尿病性的血小板病）。

6、高尿酸血症

有研究者推測,MetS中高尿酸血症的發生可能與胰島素抵抗、高胰島素血症、高血壓、高血脂、II型糖尿病的發病有關，這些疾病可以加速動脈粥樣硬化，造成腎臟對尿酸的清除率下降，繼發血尿酸水平升高。由於高尿酸血症的發生，導致尿酸結晶在血管壁的沉積，直接損傷動脈內膜，又進一步誘發和加重了動脈粥樣硬化。因此高尿酸血症與冠心病的發病也存在一定的關係。

7、糖耐量異常--II型糖尿病

臨床研究發現，II型糖尿病患者普遍存在胰島素抵抗。目前認為，胰島素抵抗型糖尿病自然病程中的一個早期階段，可以早到糖尿病診斷前10年就已經存在。機體正常的胰島β細胞對胰島素抵抗狀態具有一定的代償能力,但長期過度分泌后,胰島區會出現澱粉樣蛋白沉積和浸潤, β細胞受損,代償能力減弱。一旦失代償，出現高糖血症，胰島素抵抗將進一步惡化，有人稱此為「糖毒性」作用。如果能夠及時糾正高血糖尚可使其逆轉，否則，持續的高血糖可明顯損害β細胞對葡萄糖刺激的分泌反應，β細胞功能失調，引起永久性糖尿病。另外，胰島素抵抗為繼發性血管病變的主要因素。

8、冠心病

有研究者觀察到，49%的冠心病人存在糖耐量異常，伴有高胰島素血症。現在普遍認為，胰島素抵抗與冠心病的高發相關，空腹高胰島素血症是冠心病的一個顯著獨立的危險因素。同時，冠心病的其他危險因素，如高血壓、高脂血症、糖耐量異常、肥胖、體力活動缺乏和吸煙等，也與胰島素抵抗和高胰島素血症有關。

9、其他

除了上面提到的主要臨床表現外，現在還有一些熱點研究成分，包括交感神經系統活性增加、高同型半胱氨酸血症、脂解酶、遊離脂肪酸、因子Ⅶ等。另外，有些疾病也被認為與MetS密切相關，如：多囊卵巢綜合征、微血管性心絞痛。

最近一些臨床研究表明，MetS患者的結直腸癌、結直腸腺瘤、前列腺癌、乳腺癌發病率均高於普通人群。機制可能與血液IGF-1和遊離脂肪酸增高有關。

診斷

根據國際糖尿病聯盟2005年制定的新定義,確認一個個體是否為MetS必須具備：

（1）中心性肥胖：

在歐洲裔人種中定義為男性腰圍≥94cm,女性腰圍≥80cm,在其他人種中採用種族特異性的腰圍切點(見表)；

（2）另加下列4個因素中任意兩項：

①甘油三酯水平升高：>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受針對此脂質異常的特殊治療；

②HDL-C水平降低：男性<40mg/dl(1.03mmol/L), 女性<50mg/d(1.27mmol/L)或已接受針對此脂質異常的特殊治療；

③血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或此前已被診斷為高血壓而接受治療；

④空腹血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)，或已被診斷為II型糖尿病。如果空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)，則強烈推薦行口服葡萄糖耐量試驗，但是它在診斷MetS時並非必需。

有關研究發現，中國人群的平均腰圍遠低於美國人，但是低 HDL-C血症、高血壓和高血糖的患病率與美國人群相當，而高甘油三酯血症的患病率又明顯高於美國人，且中國人的高脂肪卻含而不露，亦即中國人易發生內臟脂肪積聚。有研究資料表明，當國人體質指數僅處於國際的超重範圍而尚未達到肥胖範圍時，其男性和女性的內臟型肥胖達到國際標準者已分別達到了53%和41%。因此，制定一個適合中國人群特徵的診斷標準，對在臨床上建立MetS的綜合治療理念，有效控制中國人MetS引發的心腦血管疾病具有重要的意義。

治療

MetS的防治措施是一針對改善胰島素抵抗為基礎的全面防止心血管危險因素的綜合防治。首先以飲食控制及運動療法作為長期干預的基礎措施。此外，強化降壓、降低血糖、糾正血脂紊亂、這些治療均應達標。

1、基礎治療

基礎治療主要包括飲食調整和體育鍛煉，如增加食物中纖維素含量、降低碳水化合物含量、維持適當的植物蛋白和不飽和脂肪酸攝入，最終目標是減輕MS患者的體重、降低胰島素抵抗、減輕高胰島素血症、改善機體脂異常和高凝狀態，減少II型糖尿病和心血管病的發生以及死亡危險性。這些措施也是治療多囊卵巢綜合征婦女的重要手段。

2 、藥物治療

既然胰島素抵抗和高胰島素血症在MetS的發生髮展過程中具有舉足輕重的地位，MetS的治療目標就應該是努力減輕代胰島素抵抗，緩解高胰島素血症。在進行藥物選擇的時候，至少不能加重機體的胰島素抵抗。目前還沒有治療胰島素抵抗的理想藥物，一些藥物如胰島素、胰島素樣生長因子、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑製劑、雙胍類藥物、胰島素增敏劑、抗高血壓藥物、降血脂藥物、激素替代治療、微量元素等可試用於治療。

3、手術治療

Giugliano等總結了34例患者的手術治療，認為腹腔鏡下胃轉流術或胃成形術改善MS症候群的有效率達96%，遠高於非藥物治療的25%和藥物治療的19%，特別適合於伴有向心性肥胖的MS患者。

預防

從公共衛生學的角度來看，肥胖和體力活動少是當前MetS發病迅速增多的主要影響因素。過量進食和靜坐引起的代謝性疾病已成為威脅人類健康、降低生活質量、增加心血管疾病發病率和死亡率的重要殺手。據此，我們提出預防MetS的主要方針是：從小做起，堅持鍛煉，合理飲食，避免超重。