低血糖，再見！
作者：鄭雪瑛
本文來源於「兒童及青少年糖尿病關愛」微信公眾號
一個1型的糖友一生中要經曆數百次的低血糖。
所有人都知道：
1次嚴重低血糖就可以呼啦啦搬家到天堂了，之前努力控制幾十年的心血可能都會白費。所以，我們先把低血糖給K下來！！
PART1基礎知識：
血糖的來源：
☺食物
嘻嘻，這個大家都知道。
☺糖原分解
葡萄糖儲存在身體裡面的形式，主要貯存在肝臟和肌肉裡面。
☺糖異生
其他物質在身體裡面合成葡萄糖。
沒有吃東西后的5小時以上，身體的糖主要是肝臟裡面的糖原分解出來維持的。10小時以上，主要靠肝腎的糖異生。
血糖的調控：
一說到血糖調控，就想到胰島素。其實血糖調控是由激素調節和神經調節的。
☺降糖激素
大家都會想到胰島素，腸促胰素，胰淀素（前面三個是降糖的，但是后兩個暫時不在這裡提）；
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☺升糖激素
胰高糖素，腎上腺素，生長激素，其他（其他激素都升血糖，因此此處省略1000字）。
對於1型高血糖就和降糖激素有關。但是低血糖除了1型糖友熟悉的吃的不夠和胰島素過多，還有一個原因就是抗低血糖的激素不夠。
PART2造成低血糖的因素：
☺胰島素過多
對於2型還有就是吃促胰島素分泌的葯過量，給葯時間不當和劑型錯誤：我要特彆強調打2~3針的糖友。這樣的胰島素劑型，打進去的中效會在4-6小時達峰。所以糖友要是來不及及時進食，那就特別容易低血糖了。還有就是盲目補針，導致胰島素累積。
☺攝入葡萄糖（碳水化合物）不夠。
比如不按時進食或進食不足。進食和胰島素不匹配，比如說早上睡到9點多起來吃早餐，打短效，中午12點繼續打針，吃午飯。兩針累加，特別容易低血糖！
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☺體內自己合成葡萄糖不足。
上面說過葡萄糖除了食物來，還有糖原分解而來。所以如果這些糖原沒有辦法分解成葡萄糖，那就會導致低血糖。大量飲酒導致低血糖的原因就在這裡了。
☺萄糖利用增加。
運動！有氧運動超過30分鐘，可能導致低血糖，建議加餐，這時候喝點運動飲料，也是不錯的選擇。
☺胰島素敏感性改變。
運動的好處減肥。運動后一段時間還是會有低血糖的風險就是因為運動可以增加胰島素敏感性。還有比如原來血糖很高，很快把血糖降低下來（胰島素強化治療）。
☺胰島素清除能力減低。
糖尿病腎病，這就是為什麼糖腎的糖友特別容易低血糖的原因之一。
☺抗低血糖激素不足。
由於1型糖尿病是一個自身免疫性疾病，會有合併其他內分泌腺受累的情況。所以即使發生率不是特別高，但是最容易忽略！甲狀腺功能低下（原來有甲狀腺疾病史，怕冷，覺得人懶懶的，不想動的感覺，皮膚蒼白），腎上腺功能低下（患病以後，皮膚會比原來黑，沒精神），垂體功能低下（皮膚蒼白，沒精神，做什麼事情都不感興趣）。
☺對自己血糖要求特別嚴格。
原諒我，我覺得這是低血糖的很重要原因！我見過好多以前不好好控制，等到有併發症了，就特別害怕，然後就變得特別嚴格要求自己。然後就頻繁低血糖。
PART3低血糖的干預：
☺低血糖急救：
爸爸媽媽注意了，如果孩子真的出現嚴重低血糖昏迷。不要塞普通糖果食物。這時候孩子還可能出現牙齒咬得緊緊的，根本灌不進東西，怎麼辦？葡萄糖粉弄成糖漿，或者蜜糖。
家中準備一個注射器，沒有的話湯匙也行。拉開嘴唇，往側面打糖漿或者蜜糖。口腔黏膜吸收糖最快，喝下去都沒有含著快呢。家中急救良方啊！
☺普通低血糖：
這是一個比較複雜的問題。
血糖如果是4以下，可以考慮吃軟糖，記住是軟糖，咬著吸收比較快，葡萄糖粉也行，最好含著~吸收快。
但是如果血糖是3以下，除了上面吃糖。一定要吃一些升血糖比較慢而持久的。比如說餅乾。請選購不含反式脂肪酸的，我去超市看過，大地素餅，麥纖餅乾。那種小包裝的都可以。
☺預防半夜低血糖：
測血糖，睡前必須測血糖，尤其是血糖控制特別好或者是打預混胰島素的糖友。我特別害怕那種半夜糖友低血糖，因為很多就是這樣睡過去的。7-10是比較合適的睡前血糖。7以下，吃東西！
有糖友覺得自己睡前5點多，第二天空腹剛剛好。雖然1型是個很個體化的治療方案。不過有臨床數據：睡前5點多的血糖，90%會發生下半夜無知覺性的低血糖。
如果有感覺自己非要睡前5點多，第二天血糖才正常的，建議：
1.測半夜2-3點血糖，確認自己沒有低血糖；
2.空腹測尿酮體
辨認低血糖后的高血糖其中一種方法，傳說中的蘇木傑現象；
3.住院用動態血糖監測儀
（這個比較貴，有醫保的可以考慮，不然要花1000多大洋呢），但是對一些糖友比較合適：血糖波動特別特別大的；4針還不行的；剛剛再裝胰島素泵的；
其實就是一句話，希望能用動態血糖監測儀找到血糖變化規律來進行調整的。
PART4睡前血糖的監測（7至10mmol/L）
每天血糖最低的時候：一般0-4點是每天血糖最低的時候。
因此各種低血糖也就最容易發生在這個時候。因此在調整血糖的過程，必須測睡前血糖。
目前沒有針對睡前血糖應該是多少的指南。根據經驗，7-10mmol/L。當然有些人喜歡控制的再低一點，自己經過無數次實踐覺得沒有問題。但是我是醫生，這個數據是基於大多數人情況，而給出的數值。
☺還有什麼人需要測睡前血糖？
1.調整血糖過程；
2.經常半夜低血糖的。（這種，必須每天測）；
3.打預混胰島素的；
4.晚上用中效胰島素的。
PART5運動時候的血糖調控：
運動的時候血糖消耗比平時快很多倍。而血管中的葡萄糖僅僅能夠供應15分鐘的能量。運動30分鐘以後，就連肝臟和骨骼肌儲存的糖原也幾乎被用完。所以有氧運動超過30分鐘，可能導致低血糖，建議加餐，要補充一點碳水化合物，運動飲料是不錯的選擇。
PART6胰島素注射與低血糖：
胰島素注射部位應該是皮下，以前用8mm甚至更長的針的糖友要小心了，如果注射到肌肉，那麼就會導致胰島素吸收延長。後續低血糖就會有風險。注射一般是肚皮吸收最快。大腿外側最慢，手臂屬於中間的。但是要注意一下，注射部位，比如大腿，注射以後運動，會加快胰島素的吸收，導致低血糖。類似的道理常見還有打完胰島素洗澡，和用熱毛巾敷注射部位等。
低血糖與其他藥物：開始吃阿司匹林，ACEI類藥物（降壓藥，也用於早期糖尿病腎病。名稱一般是**普利），磺胺類的消炎藥（百炎凈），異煙肼，我只列舉最常見的，如果還有其他歡迎補充。
PART7常見問題解答：
☺為什麼會對低血糖不敏感？
Dr.Zheng答覆：
這種叫無知覺低血糖，是由於反覆低血糖導致身體對低血糖反應不敏感所導致的。與年齡，血糖下降速度緩慢（夜間低血糖），服藥（b腎上腺素能阻滯劑，比如**洛爾）。
☺為什麼有低血糖癥狀，查血糖后血糖卻不低呢？
Dr.Zheng答覆：
這種叫做低血糖反應。血糖下降過快，原來血糖太高了，然後現在血糖正常後身體卻不太適應所導致，只要確認不是低血糖，無需特別處理。
☺為什麼腎功能不好為什麼導致低血糖？
Dr.Zheng答覆：
1. 胰島素清除不走，簡單地說一個單位胰島素當成2個單位用；
2. 腎還有合成葡萄糖的功能，還記得嗎？這時的腎也沒有辦法合成葡萄糖了。這就是原因。
低血糖有兩種情況：真的低了和假的低了。真的低了，大家都明白，我就不說了。假的低了，是因為身體長期處在高糖狀態，一下子血糖正常了，還適應不過來，這就叫做低血糖反應。所以不要靠感覺，要測血糖。
☺如何預防蘇木傑現象（somogyi）？
Dr.Zheng答覆：
低血糖后的高血糖。很多人都知道了，但是鑒別我說一下，測凌晨2-4點血糖。如果空腹尿酮陽性和空腹血糖正常的嗜睡糖友也要考慮是否有somogyi現象。
☺明明睡前血糖不低，甚至大於10，為什麼還會出現半夜低血糖？
Dr.Zheng答覆：
1.因為升血糖的激素不夠，加上一部分的1型對血糖調節能力會稍微差一點點導致下半夜低血糖，。甘精胰島素這種長效胰島素，維持24小時，而且甘精胰島素有峰值。雖然說明沒有這麼說，不過我們感覺還是會有的,而且在最後幾個小時效果就不是特別好了。兩種情況加起來，那麼就會剛剛好出現半夜低血糖了。
2.你試一下，把甘精胰島素改成早上打，避開來得時的峰值在早上時間，讓他起效最弱的時候在晚上你睡覺的時候，也許能避免低血糖的發生。
☺已經用了標準治療方法（4針治療方案），但是還是一減少晚餐前劑量就餐后高，顧好了晚餐，半夜又低血糖，怎麼辦？
Dr.Zheng答覆：
如果血糖真的那麼脆的話，寧可減少晚餐前劑量，加用a糖苷酶抑製劑（半片-1片）。有臨床數據在1型中使用這種方法，可以使半夜低血糖發生率從52%下降至9.1%。一般在1型，我很少選擇加用口服藥，不過為了可以減少下半夜低血糖，我還是會在這種情況使用的。
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