林華教授：補鈣和維生素D的意義，遠不止在骨骼上
日前，國際四大醫刊之一《美國醫學會雜誌》（JAMA）上發表了一篇天津醫院趙嘉國、曾憲鐵團隊關於「補鈣和維生素D對骨折風險影響」的Meta分析研究。研究認為，對50歲以上的社區人群而言，額外補充鈣和或補充維生素D不能降低其骨折風險，不支持這類人群常規補充額外的鈣和維生素D。此文一出，國內外媒體紛紛報道，其中不乏「顛覆理念」、「改寫指南」等用詞，在學術圈引發了一場不小的轟動。
補鈣和維生素D真的不能降低骨折風險嗎？如何認識鈣和維生素D對人體的意義？如何評價JAMA這篇文章？《中華健康管理學雜誌》就此採訪了知名骨病專家林華教授。
林華 教授
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科 主任醫師
南京市代謝性骨病防治研究中心 主任
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國際骨質疏鬆基金會科學委員會（IOF-CSA）委員
中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病委員會 副主任委員
中國醫師協會骨科分會骨質疏鬆委員會 副主任委員
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補鈣和維生素D能降低骨折風險嗎？
《中華健康管理學雜誌》：林教授您好，JAMA這篇文章目前引發了不少關注，對於補鈣和維生素D與骨折風險的關係，您怎麼看？
林華教授：骨折有很多種，比如正常人由於外傷、車禍等原因發生的外傷性骨折，這主要是外源性的，無論吃什麼補什麼，都很難有大樣本的科學依據說可以預防骨折。除此之外，老年人骨質疏鬆還可能會引發脆性骨折，這種骨折才是病理性的，最主要原因是骨骼的退化和病變。
人體骨骼的組成成分主要有兩大部分：一部分是無機物（鈣和磷），決定了骨骼的硬度；另一部分雖然成分很少，但是更重要，那就是有機成分（膠原、骨基質等），決定了骨骼的生物力學性能，如抗彎和抗變形能力。為什麼老年人的骨頭容易斷？一方面是由於無機物成分減少，骨骼的硬度降低了，更重要的是有機物成分減少，骨骼的抗彎抗壓等生物力學性能下降了。
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所以談骨折，原則上必須要談清楚是什麼原因導致的骨折，特別是對於50歲以上的人群。如果是外傷性骨折，那麼補鈣和維生素D肯定是不能預防的。如果是老年人骨質疏鬆引起的脆性骨折，那麼補鈣和維生素D的作用是不容忽視的。補鈣和維生素D常作為骨質疏鬆最基礎的治療，但注意，不是最重要的治療。
《中華健康管理學雜誌》：補鈣和維生素D是最基礎的治療，但不是最重要的治療。如何理解這句話？
林華教授：談起骨質疏鬆，很多人都知道要補鈣，但是對於骨質疏鬆治療而言，即使補充了鈣和維生素D，骨折的發生率也很難下降，骨密度也不會在短時間內提高。對於一個重度骨質疏鬆患者來說，補充鈣和維生素D是最基礎的治療，但如果只補充鈣和維生素D，他的骨質疏鬆不可能好轉，更重要的是要選擇抗骨質疏鬆藥物，而這些抗骨質疏鬆藥物必須聯合鈣和維生素D使用，既提高療效，同時減少不良反應。
比如臨床用得最多的抗骨質疏鬆葯——阿侖膦酸鈉，如果不聯合鈣和維生素D，單用這一種葯，那麼不僅效果不好，甚至會出現反作用，比如抽筋、肌肉疼痛等。因為藥物在發揮作用時會更多地利用鈣，而骨質疏鬆患者體內的鈣本身是不足的，所以骨質疏鬆患者使用阿侖膦酸鈉的前提是血鈣正常。這時如果聯合鈣和維生素D使用，比如在正常飲食的前提下，每天保證1000mg左右元素鈣的攝入，那麼抗骨質疏鬆的療效就會更加顯著。
這就好比人肚子餓了要吃飯，這個飯也許就是阿侖膦酸鈉，但是又餓又渴的人，你給他一包大米、一包麵粉，他是吃不下去的。這時鈣和維生素D就相當於水，通過水，我們把米做成飯，把面做成麵條、麵包，這樣人就可以吃下去吸收。而足量的鈣和維生素D就相當於美味的湯，它既可以做成飯，也可以飯配湯，人就更享受了。
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鈣和維生素D不只為骨骼而生
《中華健康管理學雜誌》：如何認識鈣和維生素D對人體的意義？
林華教授：鈣和維生素D是人體生命活動的基礎營養素，並不只是骨骼的營養素。鈣在人體中分為兩種形式，一種是無機鹽形式，分佈在骨骼和牙齒里；另一種更重要的是鈣離子形式，分佈在血液、細胞間液及軟組織中，它是人體細胞與細胞之間的信號傳遞者，在生命各個中樞發揮著非常重要的作用。我們日常的談話、心臟的跳動、大腦的思維、肌肉的活動等，都和鈣離子密切相關。而維生素D在人的皮膚、臟器、抗菌能力、腫瘤預防等方面也都發揮著重要作用。
因此，補鈣和維生素D不僅僅是為了預防骨折、預防骨質疏鬆這麼簡單。鈣和維生素D是任何人都需要的一種生命存活的基本要素，我們需要補充鈣和維生素D來維持新陳代謝。它們是生命的健康營養素，而不是藥物，這是有很大區別的。
《中華健康管理學雜誌》：營養素和藥物的區別是什麼？為什麼強調鈣和維生素D是營養素，而不是藥物？
林華教授：營養素和藥物首先是面向的人群不同。營養素幾乎涉及到所有人群，無論患病還是健康，它的目的是讓臟器功能保持在最佳狀態，讓人生存時間長，生活質量高。但藥物就不一樣，它對健康人群、社區人群絕對不能濫用。藥物只針對患者，不同的藥物針對不同的患者，有嚴格的適應證。
第二是使用時間不同。營養素對疾病可能有預防作用，但這種預防作用絕對不是一兩天、一兩年就能看得到，通常需要3年5年，甚至10年以上。長時間保持營養素的補充，人會很健康，臟器功能會保持在很好的狀態，這個補充時間是越長越好。而藥物的使用時間必須嚴格控制，一旦疾病緩解了、治癒了，就要立刻停葯。中國人說「凡葯三分毒」，如果要終身服藥，大家都比較難接受，第一說明這個病麻煩，第二說明這個葯不行。藥物和營養素最大的區別在這。
第三是不良反應。營養素的補充只要在專業學會的推薦範圍之內，它是安全可靠的，對人體健康很重要。而藥物即使按標準劑量使用，也可能會有副作用，它的目的是治病，病好了就應該儘早停止使用，否則它帶來的會是負面影響。
所以，如果把鈣和維生素D定位成一種藥物的話，這個思維就錯了。它是一種營養素，它不是為了預防骨折而誕生，而是為了人的生命健康而應用的。補充鈣和維生素D就像吃飯喝水一樣，對人生命健康的促進作用是不可撼動的。
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對JAMA文章的看法
《中華健康管理學雜誌》：對JAMA這篇文章的研究方法及結論，您怎麼看？
林華教授：首先，這是一篇很不錯的文章，是通過科學的設計、規範的研究得出的結論。我仔細看了它的設計、研究方法、涉及的一些標準，都是很規範的，文章本身沒有問題，得出的結論也是可以接受的。但任何事情都不可能十全十美，這篇文章得出的結論和作者的思路、研究的方法密切相關，如果把思路再放開，研究方法再調整，特別是選擇的參考內容再加以嚴格，可能結論又會不一樣了。
JAMA這篇文章的研究對象是50歲以上的社區人群（Community-Dwelling）。相比於有專人護理、營養處方的老人院人群（NursingHome），社區人群比較參差不齊，差距非常大。有些人健康水平好，生活能力強，鈣劑補充量會高一些，也有些人生活水平差，鈣補得不是很多，或者有漏服。這就產生了幾個問題：
1.沒有骨密度的提示：研究對象是有骨質疏鬆的人群，還是健康人群？區分不夠清晰，也就不好判斷骨折風險。
2.補鈣的時間點不清晰：鈣和維生素D作為營養素，一定是時間長了才產生效果，這篇文章涉及到的補充時間比較短，我們認為至少要3年，或者5年10年，這種研究是很難做的。
3.沒有區分種族和地域：我們知道歐洲人吃麵包，他們的體型比我們大，但是讓中國人都吃麵包就能讓身高增加嗎？不是這樣的。不要以為吃麵包的人就會比別人高，這還涉及到種族和地域的問題，營養素與種族和地域是密切相關的。
總的來說，我對這篇文章的作者還是很讚賞的，科學就是要容納不同的聲音，在爭鳴的基礎上不斷發展。如果當前的研究有不足，那我們可以在今後的研究中相互補充，比如把基礎攝入鈣的評價加進來，把補鈣的時間延長，考慮到不同種族和地域因素等等，也許就能更好地推進人們對鈣和維生素D的認識。希望廣大醫務工作者和科學工作者不僅要科學公正，更要互相幫助，取長補短，齊心協力。
《中華健康管理學雜誌》：您如何看待此類熱點事件中媒體擔當的角色？
林華教授：對JAMA這篇文章的報道，網路上某些自媒體發表的言論過於誇張了，用了很多「顛覆」、「改寫指南」等辭彙，讓專業人士看了未免會覺得幼稚。真正的科學研究、一個理論的形成，必須是原研的循證醫學研究，而不是Meta分析，這是一個概念錯誤。
另外，我們應該更科學、客觀地對鈣和維生素D進行定位，不能把鈣和維生素D看成是藥物，覺得一定要有什麼效果我們才需要補充，短時間內沒看到效果它就沒有意義了，這個思路也是不恰當的。
現在的自媒體很多，誰都能發一篇報道，所以媒體人的自身素質和專業能力需要格外關注。一個好的記者、一個好的媒體人，很重要的一個方面是他想要的不是點擊率，不是刷眼球，而是給整個社會、整個人類帶來什麼樣的作用，傳遞科學和正確的價值觀，我覺得無論是醫生還是媒體人，自身素質的提升都是非常重要的。
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科學補鈣注意「量、次、法」
《中華健康管理學雜誌》：鈣和維生素D對人體如此重要，我們應該如何補充？不同人群有何差異？
林華教授：營養素補多少也是有規範標準的。2017年《英國骨質疏鬆症預防和治療臨床指南》推薦每日鈣攝入700~1200mg，我們認為每天攝入鈣1500mg以內都是安全的。這裡面一個重要細節是中國是一個缺鈣的國家，我們每天的日常飲食能提供350~420mg左右元素鈣，不超過430mg。這對於人體來說是遠遠不夠的，只能維持生命的一般狀態，達不到一個好的健康水平，很可能是亞健康，容易生病。
就中國人來說，一般3歲以內的孩子沒必要專門補鈣，我們更強調食物補充；3~13歲，可以適量補充鈣和維生素D，鈣推薦在300mg每天，維生素D根據測量結果，如有不足適量補充；13~40歲，每天建議補鈣500mg左右，維生素D在400~500IU；特殊人群，比如孕期、哺乳期媽媽，每天建議補鈣1000~1500mg，維生素D在800IU左右；女性45歲以後，男性65歲以後，鈣劑補充最少要保持在500~1000mg；絕經后女性及老年人，補鈣量推薦在1000~1500mg，維生素D在800IU左右，但遺憾的是年紀大了，即使維生素D補充量增加，也有很多是不能轉化的。
《中華健康管理學雜誌》：除了劑量以外，補鈣和維生素D還要注意些什麼？
林華教授：營養素的推薦不僅包括它的量，更重要的是它的使用時間和方法。補鈣和維生素D，我們還要注意以下3點：
1.隨餐服用。鈣和維生素D如果空腹服用幾乎沒有什麼意義，一定要隨餐服用，這個餐不是高蛋白、高鹽、高脂肪，而是普通飲食。因為鈣要在弱酸環境下吸收，且鈣的吸收不是在胃裡，而是在小腸。所以補鈣時吃一點麵包、牛奶、稀飯，一是可以中和部分胃酸，二是可以保護胃黏膜，這樣鈣就能充分通過胃到達小腸或十二指腸，吸收率最好。
2.分次服用。鈣和維生素D的吸收是有飽和度的，有條件的話建議分次服用，一般一天分兩次是比較科學的。
3.長時間服用。營養素的補充最重要的是堅持，國際上認為，鈣和維生素D對疾病可能存在預防和聯合作用，但如果沒有補充足夠的時間，則很難產生健康效應。
《中華健康管理學雜誌》：預防骨質疏鬆和骨折，如何進行自我管理？
林華教授：想要預防骨質疏鬆和骨折，要明確以下幾點：1.適量補充鈣和維生素D是基礎；2.足量攝取蛋白質是維持肌肉骨骼系統正常功能的前提；3.保持規律的負重及肌肉強化運動，可改善身體靈活性、力量、姿勢及平衡，降低跌倒和骨折風險；4.其他生活方式，如曬太陽、戒煙限酒、減少碳酸飲料、減輕精神壓力等，都是自我管理的重點；5.這需要政府、社會、媒體、醫生和患者的共同努力。