肝癌病例治療方案解析
來源：腫瘤資訊
【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！
100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！
病例分享
病史簡介：
患者因納差、燒心、腹痛、腹脹2月，於2016-01-17在某縣人民醫院行腹部CT示肝癌並門脈癌栓形成。分別於2016-01-22、2016-02-19於某市醫院行兩次TACE術（具體不詳）。患者介入術后規律服用抗乙肝病毒、保肝、提高免疫力等藥物治療。2016-02-03至2016-04-30在某省立醫院行5周期CIK免疫治療。2016-05-18至2016-05-25於我院行射波刀治療門靜脈癌栓，具體放療計劃為：42Gy/7F。2016-06-24在我院行肝右動脈化療栓塞術+肝右動脈灌注化療術+間接門脈灌注化療術，術中化療總量，吡柔比星2mg、順鉑12mg、氟尿嘧啶250mg。分別於2016-05-10、2016-05-27、2016-06-13、2016-07-01、2016-07-27、2016-08-22、2016-09-19、2016-10-07、2016-10-19、2016-11-18、2016-12-18、2017-02-18行12周期免疫治療。自2016-05-12起患者間斷口服靶向藥物阿帕替尼250-500mg/d，血壓維持在220-130/95-70mmHg，血壓升高期間伴上腹部不適，左側為著，並向腰背部放射，偶爾反酸、燒心，劍突下疼痛，口服抑酸劑或進食后緩解，臨床診斷為十二指腸潰瘍，目前口服奧美拉唑、馬來酸依那普利、氫氯噻嗪等藥物對症降壓。2017-03-02於我院行第二次肝右動脈化療栓塞術+肝右動脈灌注化療術+間接門脈造影術+腸系膜上動脈灌注化療術。術中化療總量，洛鉑10mg、氟尿嘧啶500mg、吉西他濱400mg。目前間或皮下注射胸腺法新、重組人干擾素α-2b提高免疫力及慢性乙型病毒性肝炎治療效果。
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患者相關影像資料
問題：
1.高壓的處理（門脈高壓性胃病，如何改善癥狀）
2.乙肝、肝硬化的綜合最佳治療
3.靶向葯的聯合應用（目前7080）
4.PD-1可否考慮應用
5.干擾素應用
此病例共有1位入圍選手點評： 64-周仲國；病例提供作者為：良醫匯。詳情如下：
點評醫生簡介：64-周仲國
點評內容分享：
一、總體映象：
1. 患者初診肝癌合併門靜脈癌栓，BCLC C期，預后極差，但經過幾輪治療后至今存活，效果非常理想。
2. 由於沒有初始治療的影像學報告，因此無法更詳細評估初始治療的可選擇項目，2016年1月初診后，當地醫院給予TACE治療+抗病毒+免疫治療，后腫瘤控制情況不詳。
3. 後續2016-5-12開始口服阿帕替尼，並在一周后聯合放療+局部化療，原因是腫瘤控制欠佳？還是部分有效進行鞏固治療？後續治療效果如何？資料未能詳細提供。
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4. 2017-3-15 DSA造影圖中顯示腫瘤組織血供一般，也未見癌栓顯影，說明腫瘤組織或癌栓血供一般，也可能是靶向藥物+栓塞化療后，主要供血血管已閉塞，繼續栓塞治療效果有限。
5. 病例介紹未出現任何驗血結果，肝功能情況無法評估。
二、問題探討
1. 門脈高壓的處理
個人建議：
（1）肝硬化患者容易出現門脈高壓性胃病（本例還合併門脈癌栓），患者已經出現上腹不適，反酸燒心，進食后緩解等十二指腸潰瘍的表現，需要進一步行明確診斷（確診潰瘍的存在，了解有無食管胃底靜脈曲張及其嚴重程度），可採取檢查措施：糞便潛血+電子胃鏡。
（2）除了對潰瘍的明確及處理，對於緩解門脈壓力，可以針對門靜脈癌栓進行干預，首選立體定向放療，部分患者癌栓縮小門脈復通，門脈壓力減輕；其次，有報道行門靜脈置入消融導管對癌栓進行消融，以要求達到同樣目的，但技術要求較高，有穿刺候出血，膽管損傷等風險；此外，有學者對於曾出現上消化道出血的合併門脈癌栓的肝癌患者進行選擇性Tips（門靜脈-肝靜脈分流），對於快速降低門靜脈壓力，預防再出血效果明顯，但對於可能存在的癌栓脫落、轉移及遠期療效尚有爭議。
（3）生長抑素的使用也可以輔助減少門靜脈壓力，減少消化液分泌，協助上消化道潰瘍的治療。
2. 乙肝肝硬化的最佳治療
個人建議：本病例在首次治療（TACE）術后已經開始了口服抗病毒治療，這是乙肝肝硬化尤其活動性肝炎的基礎治療（未能提供驗血報告，不清楚乙肝病毒的控制情況，也不知道已使用的抗病毒藥物的確切療效），目前還使用了護肝藥物，胸腺法新及干擾素。總的而言，目前針對肝硬化的治療藥物是比較到位了，經濟情況允許以及肝腎功能較好的情況下可以輔助中成藥治療。
3. 靶向藥物聯合應用
個人建議：患者目前使用7080（樂伐替尼）是很不錯的選擇，今年ASCO的報道讓我們對這個藥物充滿信心，但是具體到個案而言，效果如何不得而知。病例未提供服藥的起始時間以及服藥后評估的情況。至於聯合靶向藥物的選擇，目前使用的樂伐替尼聯合PD-1抑製劑，或索拉非尼聯合PD-1抑製劑，或者瑞戈非尼都是可以考慮的，前提是對於每個藥物都能良好耐受。
4. PD-1是否考慮使用
個人建議：可以，若當前治療效果欠佳可以考慮聯合PD-1抗體治療。
5．干擾素的使用
個人建議：患者目前正在使用干擾素聯合胸腺法新治療，干擾素兼具抗病毒及抗腫瘤的雙重作用，但是考慮到患者晚期肝癌，肝臟經歷多重治療飽經滄桑，乙肝治療共識中對於失代償肝硬化是不推薦干擾素治療的（本病例目前尚不清楚是否有失代償的表現，但根據病史及治療史，深有顧慮），從這個角度，個人認為干擾素使用值得商榷；其次，針對干擾素可能的抗腫瘤作用，2011年中國肝癌診療規範中，僅建議將長效干擾素作為根治術后的輔助治療手段之一，而今年的中國版指南刪除了干擾素這個部分，因此，針對這一非根治術后的晚期患者，個人不建議使用干擾素。
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參考文獻
以上所有點評參考文獻略。
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