上次提到，普利類藥物和沙坦類藥物在腎臟病方面的廣泛應用，是近30年來腎臟病領域最重要的臨床研究成果。詳情請點擊《RAAS抑製劑》。

慢性腎臟病領域，什麼藥物最「神」？

1948年誕生的激素，和60年代~90年代相繼出現的各種免疫抑製劑，從療效上來講也夠得上「神葯」的資格，但這些藥物對外表的改變和對腎臟的潛在毒性等副作用讓患者望而生畏。

真正的神葯要從1981年ACEI（普利類）藥物的問世算起，隨後1995年ARB（沙坦類）藥物問世，這兩類副作用小、對腎臟起到多方面保護作用的藥物，是腎臟病領域非常安全而又特別有效的藥物。

今天我就結合KDIGO（改善全球腎臟預后組織）2012年發布的《慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》和《慢性腎臟病患者高血壓管理的臨床實踐指南》為大家說說：

普利類和沙坦類「神葯」在治療腎病時該怎麼用

適應症

簡單一句話，有蛋白尿（無論是否有高血壓，無論是顯性蛋白尿<尿常規有加號>還是微量白蛋白尿）的慢性腎臟病。

禁忌症

兩個：①雙腎動脈狹窄（包括結構性和功能性）、②過敏（包括對藥物本身或者賦形劑等任何成分過敏）。（由專科醫師來判定）

啥時候開始用

原則：早用早受益。

有高質量研究表明，普利類可以減少糖尿病並高血壓患者的微量白蛋白尿的發生。

但是，此類藥物對於沒有高血壓和微量白蛋白尿的1型糖尿病患者無預防糖尿病腎病的作用。

啟動注意事項

對於腎小球濾過率（GFR）<45ml/min1.73㎡時，要嚴格從小劑量開始。

務必排除雙腎動脈狹窄。

小量起用，密切監測（開始應用者需要在1周內評估腎小球濾過率和血清鉀），逐漸加量至最大劑量。

腎友可以仔細閱讀說明書（但不要被冗長的不良反應說明嚇倒，持續緊張焦慮也影響治療效果喲）。

用多大量最好

一般來說，兩倍及以上劑量才有較明顯的減少尿蛋白的作用。

最大劑量依個人耐受性來定，原則上只要沒有低血壓等反應，劑量越大越好。

權威腎病專著《The Kidney》（第10版）上寫的，有纈沙坦最高每日用到8倍劑量的報道。

何時暫停

凡是疾病或者醫源性原因導致的血容量不足或者出現低血壓影響腎臟血流灌注的情況時需要暫停「神葯」的使用。

像在併發某些疾病，特別是出現脫水狀態，比如：腹瀉、大汗虛脫等情況時暫停使用。

還有在計劃進行靜脈用造影劑、腸鏡前腸道準備、大手術前都應該暫停該類藥物的使用。

如何聯合

普利類和沙坦類謹慎聯合（限於專科醫師評估后並能動態指導的具有高度依從性的腎友）。

聯合醛固酮拮抗劑（密切關注高鉀血症）。

要不要停下來

不要在GFR＜30mL/min/1.73㎡患者中常規中斷用藥，其仍有腎臟保護作用。

所以說，這類藥物用的越早（及時），用的時間越長，獲益越大。

遇到傳說中的「危險肌酐265」該怎麼辦？

不要看到血肌酐超過265μmol/L就不敢用該類藥物，只是需要更謹慎的啟動，更密切的監測和更好的患者依從性。

更不能看到血肌酐超過了265μmol/L就停葯。對於一直使用該類藥物的患者，即使血肌酐緩慢升高超過這個數值，不需要停葯。

啥？為什麼是265，不是266和264？

這都是想當年「濃度單位」和國際接軌搞得數字這麼難記和難以確切的界定。

實際上血肌酐265μmol/L＝3mg/dl。（換算3×88.4=265.2）

一句話，血肌酐超過3（以mg/dl為單位）就要更謹慎地啟動「神葯」。

服用「神葯」吃飯應注意些什麼

限鹽。

在高鹽（包括高鹽飲食和醫源性輸注過多氯化鈉）面前，神葯就不靈了。

最最重要的一點：一定要在腎臟專科醫師的動態指導下才能真正用好些「神葯」。

希望本文能引發腎友和戰友的探討，真正重視和規範RAAS抑製劑的使用，使其充分保腎，最大限度的減少誤傷。

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