心臟康復五大處方之心理處方
作者：北大人民醫院 心內科 丁榮晶 教授
心臟康復在中國是一個相對陌生的概念。國際心臟康復體系發展已有百年歷史，並且經歷了由被否定、質疑到被普遍接受的過程，目前心臟康復已成為一個非常具體、細化的系統科學、一個蓬勃發展的學科，為了促進我國心臟康復工作的開展，中國康復醫學會心血管病專業委員會提出了「五大康復處方」概念，包括心理處方、運動處方、營養處方、戒煙處方和藥物處方，並分別就五大處方撰寫了具體操作專家共識。「51好心臟」在前面的文章中已經介紹了運動處方和營養處方，今天給大家介紹一下心理處方。
一、病例介紹
患者男, 45 歲。平素身體健康, 工作壓力大, 近日連續工作到凌晨, 突發胸痛3 h 到急診室就診, 查心電圖示「 竇性心律, 胸前導聯( V4 ～6 ) T 波雙向倒置」, 既往心電圖正常,
急查肌鈣蛋白為2. 3 μg/L。提示患者為非ST 段抬高型心肌梗死, 收入院給予抗凝、抗血小板、血管緊張素轉換酶抑製劑( ACEI) 、他汀類藥物、β受體阻滯劑等二級預防治療, 擇期行冠狀動脈造影示3 支病變, 前降支近段95% 狹窄, 迴旋支中段50% 狹窄, 右冠狀動脈近段70% 狹窄, 於前降支植入支架2 枚。
既往患者有糖尿病史10 年, 吸煙史20 年, 20 ～30 支/ d, 無飲酒史。出院后家屬訴患者容易煩躁發火, 精神緊張, 睡眠差, 不敢外出活動, 不願意和家人朋友說話。診斷: 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST 段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ級( killip 分級) 、糖尿病2 型。
臨床處理過程: 患者出院后堅持服用二級預防藥物, 無胸痛等不適。因擔心心肌梗死可能發生猝死或再次發病以及今後會影響工作和生活, 患者出現失眠、緊張、坐立不安。使用患者健康問卷-9 項( PHQ-9 ) 和廣泛焦慮問卷7 項( GAD-7) 量表評估焦慮評分13 分, 抑鬱評分9 分。
診斷為中度焦慮狀態、輕度抑鬱狀態,考慮到患者的精神狀態已經影響到日常生活,建議患者到精神科就診,患者也認為自己的精神狀態不好,但拒絕去精神科就診。採用「 雙心」治療思路對患者提供以下治療措施:
1.與患者溝通:了解患者對疾病的認識程度及其對治療和預后的預期, 對患者給予適當保證。傾聽患者的敘述,了解到患者平時身體健康,「 此次發生急性心肌梗死沒有任何徵兆, 這次僥倖活下來, 下次如果還不知不覺發生心肌梗死, 可能就沒有命了」。
對患者進行了比較細緻的病情解釋包括治療和預后介紹, 強調冠心病的治療重在預防, 如果堅持使用有效的藥物結合飲食和運動, 可以使再發心臟事件的風險降低80% , 同時強調患了心臟病不意味著顛覆生活狀態, 通過適當運動療法和藥物治療完全可以恢復正常的工作和生活;
並指導患者學會辨認什麼癥狀是心絞痛, 記住自己發作心絞痛時的癥狀, 指導如何服用硝酸甘油, 如果以後出現類似癥狀, 儘快到醫院就診, 避免延誤治療。
2.運動風險評估:患者對發生心肌梗死後的生活狀態比較擔心, 不知是否能適應日常工作。因此, 在患者出院後半個月對患者進行了心肺運動試驗評估, 結果顯示患者可以運動至Bruce 方案Ⅲ 級, 峰值攝氧量達23. 29 ml · kg - 1 ·mim- 1 , 代謝當量達6. 3 Mets, 峰值心率達128 次/min, 運動中無胸痛及ST-T 改變。
患者的心肺運動耐量正常。告知患者測試結果, 並明確肯定患者的心功能非常好, 可以勝任日常工作( 審計工作) 。同時為患者制定了運動處方, 並通過心率表監測患者運動1 次, 讓患者感受合適的運動強度, 叮囑患者堅持運動, 每日記錄運動日記。
3.藥物治療:經過上述治療, 患者的焦慮狀態有好轉,但沒有得到完全緩解, 仍是容易緊張, 入睡困難, 但沒有吸煙渴望, 給予抗抑鬱焦慮藥物氟哌噻噸美利曲辛片( 黛力新)1 片/ 次, 早中各1 次, 奧沙西泮2 片, 12 h 1 次。患者緊張狀態有好轉, 但仍沒有完全控制, 將氟哌噻噸美利曲辛片增加為2 片/ 次, 早中各1 次口服后, 患者自覺緊張癥狀消失。
4.爭取家屬支持:患者家屬起初很緊張, 在患者面前情緒把控不好, 加重患者的自責感和緊張情緒。通過單獨和患者家屬溝通, 介紹其情緒異常的原因以及轉歸, 增強患者家屬信心, 使患者家屬確信經過治療患者的癥狀會得到有效控制, 但需要家屬的支持、耐心和鼓勵。
5.定期隨訪:有焦慮抑鬱情緒的患者本身非常痛苦, 常把醫生當作「 救命稻草」, 醫生記下患者的電話號碼, 接診后1 周左右至少打電話1 次, 詢問患者的情況, 同時叮囑患者每2 周到門診隨診, 有時患者會打電話到病房, 發現問題及時處理, 隨時幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
治療中間病情有反覆, 鼓勵患者堅持治療, 根據病情調整用藥。經過1 個月余的治療, 患者病情得到了控制, 現在仍在服用藥物。
二、病例解讀
1.如何識別精神心理問題:心臟科的臨床診療節奏快,心理問題篩查尤為重要。可在診療同時, 採用簡短的3 問法, 初步篩出可能有問題的患者。
3個問題是:
( 1) 是否有睡眠不好, 已經明顯影響白天的精神狀態或需要用藥?
( 2) 是否有心煩不安, 對以前感興趣的事情失去興趣?
( 3 ) 是否有明顯身體不適, 但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因?
3個問題中如果有2個回答是,符合精神障礙的可能性80%左右。也可在患者等待就診時, 採用評價情緒狀態的量表篩查。推薦軀體化癥狀自評量表、PHQ-9、GAD-7、綜合醫院焦慮抑鬱量表( HADs) 等, 相關量表都可在網路上獲得。
2.雙心處理流程:
( 1)詳細詢問病史:在常規詢問患者的現病史、既往病史及用藥情況同時, 詢問一般生活中的普通癥狀, 如食慾、大小便、睡眠等, 適當問及情緒困擾( 如遇事緊張或難以平復、興趣活動縮窄等) 以及負性生活事件、對疾病的看法, 弄清癥狀發生與情緒背景是否相關, 給患者提供機會梳理各種癥狀與情緒波動有無相關性。這樣對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關係有幫助。
( 2)做必要的相關心血管病檢查,使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據, 明確主訴中哪部分可用血管病疾病解釋, 哪些不能; 針對心血管疾病的性質和程度, 應有什麼處理; 比如,患者初發心悸, 除詳細詢問病史外, 需要檢查甲狀腺功能、血常規、電解質、超聲心動圖、動態心電圖, 以明確患者心悸是器質性的, 還是功能性的。
( 3)如果患者3問篩查中有2個以上給予肯定回答,或發現其他心理問題線索,可有針對性進行軀體癥狀自評量表或PHQ-9 /GAD-7或HADs量表評估。
( 4) 如果精神癥狀存在已較長時間( 1 個月以上) 或患者的精神癥狀明顯造成生活紊亂, 在心理支持和徵得患者認同情況下, 及時給予抗抑鬱焦慮藥物治療。
( 5 ) 治療過程中可以量表評分, 根據量表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。
3.注意事項:
( 1) 首先詳細了解病史, 細緻體格檢查及必要的實驗室檢查, 避免誤診漏診心血管疾病。精神障礙是心血管病的重要危險因素, 需要干預, 但不能因此忽視心血管疾病的治療。
( 2) 給予抑鬱狀態、焦慮狀態的診斷, 便於對患者及時進行治療。如患者需要疾病學的診斷, 建議轉診精神科。
( 3) 推薦心血管科患者使用的抗抑鬱藥物包括5-羥色胺( 5-HT) 再攝氧抑製劑和氟哌噻噸美利曲辛片。使用的劑量均可以從半片開始, 如無效, 3 d 后加量, 5-HT 再攝氧抑製劑常用劑量1 片/ d, 氟哌噻噸美利曲辛片常用劑量1 片,
早晨、中午各1 次口服。
( 4 ) 治療前的溝通是關鍵: 通過溝通使患者了解藥物療效特點: 氟哌噻噸美利曲辛片起效時間3 d 左右, 容易出現口乾, 多在第2 周左右開始緩解, 如合併嚴重睡眠障礙, 可早期聯合使用苯二氮類藥物1 ～2 周。
5-HT再攝氧抑製劑一般2 周左右起效, 胃腸道反應多見, 建議飯後服用, 用於治療焦慮障礙時需要和苯二氮類藥物或氟哌噻噸美利曲辛片聯用2 周, 避免焦慮加重。
治療需要持續的時間一般在3 個月以上。治療時間可以根據患者病情,原則上焦慮或抑鬱癥狀緩解1 個月以上考慮逐漸減量停葯。減量方法為每2 周減半片, 通常1 個月左右停葯。常見的不良反應有噁心、便秘、心悸、口乾等, 可通過飯後服用、小劑量開始服用來解決。
要考慮藥物的相互作用: 5-HT 再攝氧抑製劑通過細胞色素P450 代謝, 心血管病患者服用的很多藥物如他汀類、抗心律失常藥物等也通過細胞色素P450 代謝, 因此聯合用藥時要從小劑量開始, 監測藥物不良反應。
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