冠心病與心肌損傷標記物

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是嚴重危害人類健康的疾病，我國約有1000萬，發病率正在急劇上升，發病年齡呈日益下降趨勢，一些年富力強的中年人常因急性心肌梗死進入急診室。如何早期準確診斷冠心病，一直是人們探索的重要問題。

按危險程度，冠心病可分為連續的幾個階段，每個階段都可以單獨發生，又可以互相轉換。冠脈狹窄通常導致穩定性心絞痛；動脈粥樣硬化斑塊脫落，冠脈大部分堵塞，就會發生不穩定心絞痛；冠狀動脈突然完全堵塞（血栓或痙攣），就會發生心肌細胞壞死，那就是急性心肌梗死。斑塊形成與脫落，已成為冠心病病情轉變的鑰匙，掌握了這把鑰匙，就等於把握住了治療的關鍵。早期冠心病治療的要點就是千方百計預防斑塊形成和預防已形成的斑塊脫落。這有可能改變冠心病的預后。因此，早期識別的方法也成為關注的熱點。

冠心病的幾個重要類型與心肌損傷標誌物：

⑴穩定性心絞痛：在動脈粥樣硬化和血栓的共同作用下，冠狀動脈管腔狹窄達50%~70%時，此時可無癥狀或有心前區不適及心絞痛，心電圖可有缺血改變，但多無明顯心肌損傷。但有炎症反映，此時如果查靈敏的C-反應蛋白，可有陽性結果。病情可長期不變化。

⑵不穩定性心絞痛：穩定性心絞痛可進展成不穩定性心絞痛，但大多數一開始發生就是不穩定性心絞痛，原因是以前的病理進程常常是隱匿進行，並不引起患者注意。實際證明這種病人更危險。這種病人動脈硬化斑塊屬於不穩定斑塊，即「皮薄餡大」易於破裂（斑塊的纖維帽非常薄，但其中包含的膽固醇等脂類物質多），易破裂斑塊脫落形成血栓，發生嚴重心絞痛，即不穩定性心絞痛。此時是冠心病惡化的關鍵期。心絞痛的出現和加重意味著冠狀動脈阻塞加重，此時往往出現典型心絞痛和典型心電圖改變，一些靈敏的心肌損傷標誌物如血清心肌鈣蛋白cTn（包括cTnT和cTnI）測定可幫助判定有無心肌損傷。應該說明的是，觀察其動態變化比看一次的絕對值更有意義。如cTn陽性即可明確診斷，應作緊急處理。

⑶急性心肌梗死：進行冠脈阻塞導致心肌缺血壞死，大約有70%出現嚴重的心絞痛，有30%左右可因「報警系統」失靈，則胸痛不明顯或沒有胸痛，在老年人尤其多見。急性心梗約60%~70%出現典型梗死型心電圖改變，還有一部分沒有典型改變。此時早期作出診斷十分重要，及時檢測心肌損傷標誌物可擔此大任。血中最早出現有診斷意義的是肌紅蛋白（Mb），梗死後0.5~2小時即可達診斷決定值，肌酸激酶同功酶亞型（CK-MB亞型）也是較好指標，肌鈣蛋白由於特異性和敏感性都較高，可作為確診指標。充分利用這些心肌損傷標誌物，可以早期診斷急性心梗，以便及時採取溶栓或介入治療。如發生胸痛后2~12小時檢測陰性，即可排除診斷。

現在強調，從進院抽血到出報告最好在1小時內，越快越好。現已了解，從起病到干預間隔時間的長短與梗死面積、併發症、生存率有很大關係。非常遺憾的是，有一些病人發生危險是在院內耽誤的。

心肌損傷標誌物可分兩類：①.早期標誌物，在心梗發生后6小時內血中出現達診斷決定值；②.確診標誌物，在心梗發生后6~12小時血中濃度增加，對心肌損傷有高度特異性和敏感性，在發作后數天仍異常。臨床中對兩種標誌物都需要。較有效的早期標誌物是肌紅蛋白，在急性心梗發生后0.5~2小時血中即可達決定值，如入院后4~6小時陰性即可排除急性心梗，如為陽性則應結合確診標誌物綜合判斷。確診標誌物有cTnT和cTnI，出現在血中的時間是4~12小時，持續4~10天或更長。肌鈣蛋白陽性可確診急性心梗，無需等待一系列進一步檢查結果即可進行緊急處理，對早期治療極有價值。對心電圖無典型改變者，應定期觀察標誌物動態情況；對有典型改變者，可減少化驗次數。值得關注的是，如檢測結果肌鈣蛋白（cTnT）≥0.5微克/L，則可診斷為急性心梗；較低的肌鈣蛋白結果（0.15~0.5微克/L）雖不能確診急性心梗，但表明有輕度心肌損傷，這一部分患者在一年內發生急性心梗的概率高達18%。

心肌標誌物應用原則：

⑴ cTnT和cTnI是診斷有無心肌損傷的首選方法，一般只測一項即可；

⑵多數學者認為，應放棄舊的所謂的心肌酶譜診斷急性冠脈綜合征。如暫不能測肌鈣蛋白，可保留CK-MB測定，最好使用CK-MB質量測定法；有條件醫院可開展CK-MB亞型檢測；

⑶肌紅蛋白應列為常規早期心肌損傷標誌物。

⑷對心電圖典型病人應減少抽血次數，儘早溶栓或介入治療；

⑸對胸痛后6小時後來院者不需再作早期標誌物檢測，但可測確診標誌物。(完）