吳繼華，解放軍306醫院，病理科

小細胞惡性腫瘤是指光鏡下不易區分，組織來源不易確切診斷，形態以小圓細胞為主的一類惡性腫瘤。因其中每種腫瘤各有不同的生物學特性，治療方法和預后也不盡相同，所以應用先進的病理學方法將其進一步分類。不但有學術意義，而且有一定的實用價值。惡性小圓細胞腫瘤（MSRCT）罕見， 是近10年才明確界定的一類惡性腫瘤，為一組細胞形態相近而組織學結構呈瀰漫分佈的腫瘤，尤其當某些腫瘤分化很差時，僅憑HE切片光鏡觀察，診斷十分困難，誤診率較高。免疫組化技術的應用，為診斷這些病理形態學上難以明確來源的腫瘤提供了新的診斷方法，提高了診斷準確率。例如，未分化癌細胞當表現為圓形細胞，瀰漫分佈不呈巢狀，尤其轉移到淋巴結使得淋巴結結構破壞時，與惡性淋巴瘤難以鑒別。上皮性標記物（KET、 EMA或CEA）與LCA聯合標記，前者陽性可肯定為來源於上皮細胞組織的癌。

一、惡性小圓細胞腫瘤的種類和免疫組化特徵：

池鳴鳴等應用免疫組織化學ABC法對98例惡性小圓細胞腫瘤（MSRCT）免疫組化表型及病理形態進行研究，結果表明，神經母細胞瘤、嗅神經母細胞瘤、原始神經外胚葉腫瘤、肺神經內分泌癌的免疫組化特徵為NSE陽性，而Des陰性；未分化癌KET、EMA、CEA陽件；胚胎性橫紋肌肉瘤MG、Vim、Des呈陽件反應；尤文氏肉瘤Vim陽件，有些病例NSE陽件；未分化滑膜肉瘤Vim陽件，部分病例KET、EMA陽件；無色素性惡性黑色素瘤HMB45陽性。LCA是惡件淋巴瘤特異件標記； HCG、AFP可作為精原細胞瘤的標記。

二、骨與軟組織小細胞惡性腫瘤：

那加等對22例小細胞惡性腫瘤行臨床、病理形態和多種免疫組化與電鏡觀察分析，對小細胞惡性腫瘤進行科學的病理學分類。結果如下，將 22個病例分為 4組：（1）Ewing瘤和神經內分泌腫瘤組 9例（骨內Ewing瘤3例、骨外者1例，Askin瘤1例，原始神經外胚層腫瘤1例，節細胞性神經母細胞瘤1例和神經內分泌癌2例）；（2）胚胎性橫紋肌肉瘤8例；（3）結外惡性淋巴瘤3例；（4）腹腔內硬化性小圓細胞瘤和小細胞惡性間皮瘤各1例。結論認為：小細胞腫瘤的種類繁多，對其診斷應密切結合臨床，同時輔以多種特殊檢查。

三、骨的小圓細胞性腫瘤：

以小圓細胞為主要特徵的骨腫瘤發病率低，其中大多屬高度惡性腫瘤，診斷常需要結合臨床、x線和組織學改變、而目前即使是在規模較大的綜合性醫院，每位骨科或病理科醫師一年中所遇到的這類腫瘤病例數極有限，故較難積累經驗，在診斷（尤其是做冰凍切片來確定腫瘤的來源和良惡性）時往往感到束手無策。這類腫瘤的一般包括：1、尤文肉瘤；2、骨原始神經外胚層瘤；3、轉移性神經母細胞瘤；4、惡性淋巴瘤：原發於骨的惡性淋巴瘤可伴骨皮質侵犯和鄰近軟組織累及，但無淋巴結和內臟同時累及，免疫學研究表明「原發性網狀細胞肉瘤」,實際上是惡性淋巴瘤，故這一名稱現己廢棄不用了。骨惡性淋巴瘤也可分為何傑金氏和非何傑金氏惡性淋巴瘤兩大類，原發於骨的何傑金氏淋巴瘤極為罕見，大多數為非何傑金氏惡性淋巴瘤。5、漿細胞性骨髓瘤：又稱多發性骨髓瘤，是一種由不同分化程度的漿細胞構成的以多發或瀰漫性骨累及為特徵的惡性腫瘤。分化程度高的骨髓瘤需與反應性漿細胞增生鑒別，而分化差的漿母細胞性或多形性骨髓瘤則需與惡性淋巴瘤鑒別、骨髓瘤的預后與病變範圍及瘤細胞的分化程度有關。6、其他含小圓形細胞的骨腫瘤和骨病變：某些骨原發或繼發性腫瘤如小細胞型骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、未分化滑膜肉瘤及小細胞癌骨轉移等，均可含小圓細胞，尤其是活檢時腫瘤組織可僅見小圓細胞成分，此時與上述骨小圓細胞腫瘤不易鑒別，需結合臨床、X線表現、免疫組化，甚至電鏡才能明確診斷。有些良性骨病變如慢性骨髓炎和骨嗜酸性肉芽腫，在臨床和X線表現上有時不易與骨的小圓細胞腫瘤區別，組織學上這些病變雖可主要中小圓細胞組成，但其細胞成分多樣，呈明顯良性形態表現，通常不會引起診斷上的困難。

四、硬化性小圓細胞腫瘤：

硬化性小圓細胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor, DSRCT）是近年才被確認的一種少見的惡性腫瘤。此腫瘤由Gerald和Rosai於1989年首先報道，其特點為沿漿膜侵襲和播散性生長，由呈巢性小細胞和硬化性間質構成的組織結構，以及免疫組化有特殊的上皮、間葉和神經性標記物的複合表達。最初文獻報道的名稱不同，包括：伴有異向分化的硬化性小細胞瘤、腹腔內硬化性小圓細胞瘤、表達間葉型中間絲的腹膜惡性小細胞上皮性腫瘤、伴異向分化的腹膜硬化性小圓細胞瘤、伴有異向分化的兒童腹腔神經外胚瘤和伴多向分化的硬化性小細胞瘤等。

儘管DSRCT發生得較少，文獻報道僅幾百例，但近2-3年來對它的研究卻相當深入和廣泛（11篇文獻），從臨床與治療、病理組織學形態、超微結構到基因及免疫表型等，在各個方面都得到了很好的認識。現己證實此腫瘤具有獨特的臨床、細織、免疫細織化學和細胞基因特徵。

1 臨床表現DSRCT主要發生在青年男性，年齡最小3歲，最大52歲，平均年齡在18-25歲之間，男女之比為4-5:l.大多數腫瘤發生在腹腔內，最常見的臨床癥狀是病人出現腹部疼痛性包塊，在疾病的早期常常伴有便秘，個別患者發生腸梗阻、部分患者最初癥狀與尿道受壓有關，如排尿困難。多數患者腹部可觸摸到包塊，常有腹水。其X線常表現為「間皮瘤樣」生長方式，腫瘤沿腹腔表面播散性生長。手術所見與X線表現相同，常發現腹腔中有較大的腫塊，一般位於盆腔或網膜上，不直接與任何腹腔器官發生聯繫，腫物廣泛在腹腔和盆腔的腹膜上種植，如同不知道原發灶的多結節性累及腹膜的轉移性疾病。淋巴結有時也可以受累，一些病例腫瘤也可浸潤到胃、小腸、肝、胰、膀胱、脾或卵巢。幾乎所有病例腫瘤都難以被完全切除。發生在其它部位的DSRCT也有文獻報道，包括胸腔、中樞神經系統、陰囊、附睾、卵巢、肝臟及手臂等。起源於胸腔內病變的患者常有胸痛，X線和臨床表現與間皮瘤相似，並可累及縱隔和包繞食道，l例發生於腦脊膜和脊髓內腫塊的病例，患者出現頭疼、嘔吐和眩暈癥狀。最近有人報道了6例附睾區域的DSRCT,在陰囊、附睾或睾丸出現疼痛性或無痛性包塊，其中3例同時存在遠處轉移（頸部及腹膜后淋巳結，肺）。另外，少數病人是以頸部和腋下淋巴結轉移為首發癥狀，l例報道有肝臟腫瘤伴雙肺轉移，但無腹腔受累倩況。

2大體形態腫瘤由多結節組成，一般是一個較大的腫瘤伴同許多小瘤結，所報道的腫瘤最大直徑達40Cm,重2000g,腫物表面光滑、呈圓凸形、切面為實性、灰白色，有時可見到界限清楚的壞死和出血區，一些病例出現假囊性和粘液樣區域、有1例報道腫瘤帶蒂，呈多囊性並含血液。

3 組織學改變及類型3.1 DSRCT典型的組織學改變 低倍鏡下見腫瘤細胞小而圓，形成無規則的但輪廓清楚的巢，被大量豐富的纖維或纖維粘液樣的間質所包繞、腫瘤細胞島的形狀和體積不同，可以是極小的簇，也可以形成較大的巢或束、在大的細胞巢中常能見到中央壞死灶和出血（圖1），粘液變性和鈣化也是常見的特點、有時囊腔結構被上皮樣細胞圍繞，易誤認為癌或上皮樣間皮瘤，常能見到腫瘤細胞圍繞間質呈柵欄狀排列，部分病例可見到菊形團，高倍鏡見腫瘤細胞緊密集聚在一起，胞膜不清楚、細胞呈未分化狀，小而圓或卵圓形，細胞核染色質濃，但有時可出現泡狀核，核仁不清楚，胞漿極少、多數病例腫瘤細胞比較均一，核的形狀比較規則、約 1/ 3的病例細胞核有異型性，個別可出現多形性和非典型性、核分裂常能找到，多數為>2個/HPF、通常腫瘤的間質成分與腫瘤細胞團的面積大致相等。但有時一些腫瘤富於細胞，而另一些腫瘤以間質成分為主。如果從這樣一些區域取到很少的標本，或者細針穿刺，往往很難做出DSRCT的診斷、間質一般由緻密的膠原束組成，內含一致的纖維母細胞樣或肌纖維母細胞樣的梭形細胞，這些細胞平行排列在腫瘤細胞巢的周圍，包繞單個細胞巢。間質中粘液樣變和玻璃樣變常能見到、個別病例基質細胞也能見到核分裂。3.2 DSRCT的其它組織學類型 除了上述典型的組織學改變外，約有1/3的DSRCT還可以出現其它的組織形態，當以這些變化的組織形態為主時，常被誤診、這些形態包括：

①梭形細胞結構：有的病例在腫瘤的大部分區域中細胞呈梭形，也可出現灶狀梭形細胞區、至少有半數病例在光鏡下雖然見不到梭形細胞，但經免疫組化染色后就可見到明顯的梭形細胞、另外，個別病例在接受化療后其複發的腫瘤出現梭形細胞形態。

②類癌樣結構：腫瘤主要由瀰漫增生的小細胞組成，腫瘤細胞可排列成Homer- Wrinht樣菊形團結構，個別病例可以沒有顯著的硬化，腫瘤細胞巢被纖維血管束分隔。

③橫紋肌樣結構：腫瘤細胞胞漿有時呈輕度嗜酸性，但PAS染色陰性，胞漿內嗜酸性包含物使核受壓，呈橫紋肌樣。

④小管樣結構：最近報道的一組材料中有8/39的病例在腫瘤細胞巢中出現小管樣形態，尤其是在多集性腫瘤中比較顯著，腫瘤細胞沿著被覆扁平或立方細胞的腔隙生長，這些集腔一般呈無規則形。

⑤腺囊樣結構：個別病例的部分區域形成假菊形團樣或腺囊樣，高倍鏡見假菊形團，中央和腺囊樣腔內為粘液樣基質，易誤診為腺樣囊腺癌。

③透明細胞樣結構：個別區域腫瘤細胞巢是由透明細胞組成，胞漿界限相對清楚（圖8）印戒細胞樣：細胞有透明胞漿，核偏位，呈印戒細胞樣。

②器官樣結構：在一些實性區域中上皮樣的腫瘤細胞較明顯，井排列成器官樣，產生細胞球（zellenballen）樣形態。

②移行細胞癌樣結構：個別腫瘤的某些區域的細胞巢非常像移行細胞癌，另外，一例報道腫瘤的某些區域細胞呈單行、背靠背的列兵樣排列，似浸潤性小葉癌，在一個腫瘤中可以同時出現上述凡種不同的形態，也可以以某一形態為主，但一般都或多或少的有典型結構存在。

4 兔疫組織化學凡乎所有病例都表達desmin,cytokeratin和Vimentin.約3/4的腫瘤對 desmin的表達強而瀰漫，並且近75%的病例陽性物質靠近核呈小球樣。Vimentin表達一般無規律，佔80%以上的病例有陽性反應，部分病例也可出現小球樣結構。Cytokeratin的表達為複合性的，對AE1/AE3和CAM5.2抗體均可出現反應，尤其是採用「雞尾酒」法對這三種抗體進行同時染色，陽性率可達 95%,多數病例為瀰漫性強陽性反應。但對cytokeratin 5/6和 cytokeratin 20不表達，EMA的陽性率很高，一般位於胞漿中，並且個別cytokeratin陰性者對EMA可出現陽性反應，其它上皮性標誌物也常表達，如MOC-31、Ber-EP4和CA-125、MOC-31是一種從肺小細胞癌細胞株克隆出來的識別 38 KD上皮糖蛋白的單克隆抗體，表達位於細胞膜上，且較強。Ber-EP4抗體來源於MDF-7乳腺癌細胞株的膜片段，大約有71%的 DSRCT對此抗體發生陽性反應。CA125是一種高分了量糖蛋白，常存在於卵巢粘液癌和內膜腺癌中，但部分DSRCT可對它表達，WT1是腎母細胞瘤位於染色體11的基因，DSRCT凡乎均對多克隆抗體WT1蛋白抗體有陽性反應，少數病例對CD99有表達，CD99是一個被位於X和Y性染色體假啟動子基因編碼的30-32KDa細胞表面的糖蛋白，絕大多數尤文氏肉瘤和PNET對此發生反應，有半數以上的腫瘤表達NSE和CD57（Leu-7），少數病例表達觸突素和 CgA、僅有幾例腫瘤表達肌特異性actin（MSA和a-平滑肌 actin（a-SMA）、其它抗體如 Sl00蛋白、HMB45、GFAP和NF等均為陰性。

5 超微結構特徵通常電鏡下可以見到腫瘤細胞顯示未分化性，細胞緊密連在一起，細胞器少，在腫瘤細胞巢和基質之間可見薄的基膜、細胞核的形狀不同，有時不規則、染色質分散，但時而積聚成團塊狀、核仁一般見不到、大多數腫瘤細胞的連接不豐富，常常分化較差、少數腫瘤可以見到小的較成熟的帶張力細絲的橋粒，個別腫瘤這種橋粒很多、一些腫瘤細胞可以見到少量的糖原，也常見到較豐富的自由核糖體和短的粗面內質網，以及中等量的線粒體、部分病例胞漿內含有脂滴。有時腫瘤出現含微管的樹枝樣突起、在具有神經標誌物反應的腫瘤中可以見到緻密核心顆粒，個別腫瘤有稀少的神經內分泌樣顆粒、少數病例在細胞間或細胞內形成囊腔，囊腔表面有短的微絨毛、光鏡所見到的印戒樣細胞區，其電鏡顯示為胞漿內空泡形成。在大多數病例中，一個最常見的現象是在核旁的胞漿中存在積聚的中間絲，這種中間絲在不同的病例或同一腫瘤的不同部位之間變化較大、有些細胞僅有小的積聚物，而另一些細胞中積聚物很大，可佔據大部分胞漿，並且常常排列成球形渦輪狀，與免疫組化中的球狀物相對應、這些中間絲的積聚物不僅在圓形細胞中可見到，在梭形細胞中亦能見到、在所研究的病例中，沒有找到能夠提示向平滑肌和骨骼肌分化的具有密體和Z帶樣物質的中間絲。基質細胞為典型的纖維母細胞或肌纖維母細胞，後者可見到粗面內質網和帶有密體的長細絲束。

6 細胞遺傳學特徵通過基因分析研究，幾乎所有病例在染色體 t（11:222）（pl3;qll或q12）都有異常，這是該腫瘤一個特殊的表現。在第22號染色體上影響DSRCT的區域與尤文氏肉瘤基因（EWS）十分密切，EWS在尤文氏腫瘤/PNET（t11:222）（p24:q12）、透明細胞肉瘤（t（12:22）（q13:q12）和粘液軟骨肉瘤（t （9:22）（q22-31;q12））中為特異性的腫瘤易位基因。儘管這些腫瘤的基因斷裂點不完全相同，但都在染色體 22q12區。22ql2條帶位於EWS基因位點，此位點在這些腫瘤中都被重排、而在第11號染色體上的損壞點是腎母細胞瘤的抑制基因（1l p13）。最近有人研究26例DSRCT,其中25例被證明有EWS-WT1基因融合，其基因損壞點在WT1第7內顯子和EWS-WT1的7、8、9內顯了上。因此，DSRCT可能是染色體區2個斷裂點的結合，而這2個染色體區域在其它兒童的小細胞腫瘤中具有重要意義。該腫瘤的異向分化可能是這種基因重組變化的作用、腎母細胞瘤多向分化的能力己經眾所周知，此腫瘤的母細胞成分能夠表達Vimentin和Cytokeratin,並且部分病例也表達NSE,此外基質成分明顯地向肌源性分化、尤文氏瘤/PNET可以向神經分化，這種分化與預后差有關。EWS與WT1基因的配對決定了腫瘤的表犁。其結果使DSRCT結合了尤文氏肉瘤/ PNET向神經分化和腎母細胞瘤多向分化（尤其是上皮分化）的特點。

7 鑒別診斷鑒別診斷應包括各種發生於兒童和年輕患者的小細胞性腫瘤：橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤/PNET、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、膠質瘤、單形性滑膜肉瘤、小細胞性間皮瘤和非霍奇傘淋巴瘤等、另外，當病變不是以典型形態出現，而是以其它組織類型為突出表現時，也要與相應的腫瘤鑒別，如橫紋肌樣瘤、轉移性腺癌、肉瘤樣癌和其它的梭形細胞肉瘤等。患者的年齡和發生部位（腹部）是鑒別診斷的一個重要因素、例如，腎母細胞瘤和神經母細胞瘤很少發生在18歲以上的患者，而間皮瘤又很少發生在兒章和青少年，尤其是小細胞間皮瘤必須是老年患者才考慮；象滑膜肉瘤一般發生在四肢、此外，鑒別診斷主要依據腫瘤的典型組織形態、免疫表型和基因的變化進行鑒別，即：形成巢狀的小細胞和硬化性間質，向上皮、間葉和神經分化的免疫表型，以及EWS和WT1融合的基因變化、還有幾個方面可用於鑒別：①橫紋肌肉瘤：要著重與腺泡狀橫紋肌肉瘤鑒別、除了DSRCT有多向分化的特點外，雖然兩者都表達desmin,但DSRCT很少表達SMA和MSA,且電鏡找不到向肌分化的證據。新近發現的MyoD1和myogenin等是肌源性基因的調節因子，也稱基因調節蛋白，它們在骨骼肌分化程序中的表達比 myosin,actint和 desmin等結構蛋白早得多，抗MyoD1和 Myogenin的抗體己應用於分化差的橫紋肌肉瘤的診斷，而這兩種抗體被一些學者證明在DSCRT中不表達、因此有人認為desmin在DSRCT中的表達不能表明有骨骼肌分化、②尤文氏肉瘤/PNET:與DSRCT比較，不但在形態上而且在免疫表型和基因型上都有很多的相似之處，而且都可有神經標記物和CD99表達，以及EWS基因存在。DSRCT表達顯示神經分化的標記物有NSE和CD57,但不表達NF和GFAP;而尤文氏肉瘤/PNET可以表達NF和GFAP、DSRCT表達CD99為灶狀散在；後者一般為瀰漫性。另外，DSRCT表達WT1蛋白，而後者不表達此蛋白。DSRCT大多數desmin陽性，其陽性染色在胞漿內呈圓球狀是一個特點，尤文氏肉瘤/PNET則罕見、③腎母細胞瘤：腹膜后發生的DSRCT有時要與此腫瘤鑒別，除了上述所提到的形態特點外，腎母細胞瘤表達WT1而不表達EWS.④轉移性癌：一般不難與DSRCT鑒別、對於有印戒細胞樣結構的DSRCT,一個簡單的鑒別法就是進行粘液染色，因為DSRCT的印戒樣結構不是由細胞產生粘液造成的，而是細胞內腔的形成、高度擴張的粗面內質網或脂滴的存在所構成。8組織起源DSRCT的組織起源仍不清楚，但是文獻中提出了一些不同的假設。由於該腫瘤的分化水平較低，且主要發生在兒章和青年人，所以有人認為可能來自於具有多向分化潛能的、胚胎或胎兒前細胞惡性轉化的結果。有神經抗原的表達和可形成菊形團的結構，使一些研究者認為此腫瘤是神經外胚層起源，另外，多數病例發生在腹部，沿著漿膜面呈結節性擴散，引起人們考慮間皮起源的可能性，並且這種可能性符合腫瘤細胞的上皮和間質雙向分化的特點、這種複合性的表達在胎兒的漿膜和成人的間皮瘤中均存在。目前，由於基因水平的研究結果，使后一種認識又有進一步的深入，即WT1和EWS基因的融合，從而使腫瘤結合了尤文氏腫瘤和腎母細胞瘤的特點，向多方向分化、WT1基因蛋白不僅在腎母細胞瘤和DSRCT中表達，也能在泌尿生殖管道、胎兒腹和胸膜間皮表達，而且在一些間皮瘤中也能檢測到，並且，有人認為WT1基因可引起間皮向上皮分化、有人還提出間皮下組織是從相同的內臟膜的內胚層組織分化而來，這種內臟膜的內胚層組織也能形成腎贓，這些均支持腫瘤來源於間皮或間皮下組織。9預后與治療文獻中報道的絕大多數病例腫瘤呈進行性生長，患者預后不好、一組有35例隨訪的報道，其中25例於診斷後8- 50個月死亡（平均 25 2個月），均死於腫瘤廣泛轉移、另外10例帶瘤生存，最長僅31個月。腫瘤對放療不十分敏感，中於腹腔內器官對放療的低耐受性和腫瘤的多發性，不易採用放射療法、手術后常採用化療，大多數病例最初腫瘤體積縮小，一部分患者可對化療產生積極地反應、有人報道了17例接受化療的患者，有8例達到完全反應狀態，其中3例複發，另外5例腫瘤完全消失，持續時間4-48個月、但最終的生存率令人失望，患者常常又出現腫瘤進行性生長、治療仍是急待解訣的問題。五、外周原始神經外胚葉瘤/尤因肉瘤臨床病理學[6]PNET是1918年Stout首次報道了1例42歲男性尺神經腫塊提出的。3年後Ewing又介紹了1例14歲男性撓骨破壞性病變，提出了Ewing肉瘤。然而，從1918年到70年代， 對PNET的存在人們一直持懷疑態度，這兩種病變經歷了近70年的研究與爭論，才被病理界認可是獨立的腫瘤實體。從90年代開始，隨著人們對PNET的深入研究，PNET與EWS的關係及Askin等報道的兒童胸肺區小圓細胞腫瘤越來越引起人們的關注。人們發現這3種腫瘤組織學形態十分相似，免疫表型及電鏡所見很類同，它們之間究競如何區別，一直是個難題。細胞培養和分子生物學研究提示，它們是未源於原始神經外胚葉的腫瘤。原始神經外胚葉瘤（PNET）和尤因肉瘤（EWS）是兒童、青少年常見的軟組織和骨的高度惡性腫瘤。它們在組織病理學和免疫學表現方面都相似，把它們從其他小圓細胞腫瘤中識別出未一直是困擾病理學家的難題。對PNET/EWS進行組織病理學和免疫組織化學研究，並與其他小圓細胞腫瘤進行鑒別診斷。光鏡觀察根據傳統病理學分為3組：PNET、EWS及ASkin瘤。PNET 形態學上由小圓形細胞組成， 圓或卵圓形，染色深，胞質量少，染色質呈凝塊狀，核仁不明顯，高倍鏡下瘤細胞形態大小有一定的差異。細胞排列成巢狀、片狀或分葉狀，其間由纖維血管形成纖細的分隔或寬纖維分隔。明顯的特徵是出現Homer-Wright（H-W）菊形團，有時菊形團中央出現內腔和內界膜，有時圍繞血管分佈形成假菊形團。但也有部分原始神經外胚葉瘤無菊形團分化。EWS 病理組織學改變及原始神經外胚葉瘤相似，但細胞大小更均勻一致，染色質細緻，缺乏菊形團或分葉狀結構，常有出血壞死。Askin瘤 常位於胸肺區，形態學上與PNET類同，但細胞大小較一致，排列成片狀或小葉狀，常見壞死，無菊形團形成。有時PNET、EWS及Askin瘤的瘤組織排列成特殊結構 ①線狀結構：瘤細胞排列成細束帶狀，其間為纖維結締組織；（2）乳頭狀結構：瘤細胞圍繞血管分佈形成乳頭狀結構；③列兵式結構：瘤細胞單個或兩個排成條索狀，其間為纖細的纖維結締組織；④腺樣結構。病理特徵：PNET主要發生在軀幹，尤其是椎旁區、四肢及腹膜后。形態學上明顯的特徵是出現H-W菊形團，有時菊形團中央出現內腔和內界膜，有時圍繞血管分佈形成假菊形團，高倍鏡下瘤細胞形態大小有一定的差異。EWS常發生於骨，但也可原發於軟組織。原發於軟組織的常見部位同原始神經外胚葉瘤。病理組織學改變與原始神經外胚葉瘤相似，但細胞大小更均勻一致，缺乏菊形團或分葉狀結構。Askin瘤常位於胸肺區，形態學上同原始神經外胚葉瘤類同。這3組病變形態上難以區別，僅僅根據傳統病理學出現菊形團歸入PNET,不出現菊形團歸入EWS,生長於胸肺區歸於Askin瘤。雖然傳統組織學分類可以從一定程度上體現腫瘤的分化程度：PNET細胞分化較好，EWS分化較差，Askin瘤部位特殊。但是這三者之間究競如何區別，它們之間相互關係如何，本質及起源是什麼？特殊排列結構意味著什麼？我們尚不清楚。有研究表明：菊形團提示腫瘤向神經分化，線狀結構和列兵式排列提示腫瘤呈浸潤性生長， 出現這類結構表示預后較差。免疫表型的特徵：免疫組化與傳統組織病理學的結合，為診斷PNET、EWS及Askin瘤提供了幫助。AFlP曾以NSE陽性，與另一個神經標記物陽性聯合作為診斷PNET的標準。但是NSE的特異性較差，如今己不再認為是神經源細胞所獨有的。P30/32 MIC2的出現為其診斷及鑒別診斷帶來了曙光。MIC2是性染色體上異染色質基因，基因產物P30/32mic2是細胞表面的糖蛋白，其生物學功能目前尚未弄清，最近作為CD99抗原。目前，CD99己用於PNET、EWS及 Askin瘤的診斷，它顯示強陽性表達。對PNET、EWS及Askin瘤，其他抗體標記的結果是不恆定的，41例中NSE強陽性佔53.7%,S100蛋白強陽性佔22.0%,Syn強陽性佔4.9%,Vim強陽性佔41.5%,而對CD99則呈瀰漫強陽性佔87.8%,與前4種抗體相比，CD99具有較高的特異性和敏感性。同時 PNET、EWS及Askin瘤對這幾種抗體的反應無明顯差別，因此骨和軟組織小圓細胞腫瘤對CD99強陽性表達的首先要考慮PNET、EWS及Askin瘤。同時要認識CD99具有相對特異性，在惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤中也表達，所以要明確診斷PNET、EWS及Askin瘤仍需應用更多的抗體。CD99強陽性即MIC2基因產物的強陽性且在PNET、EWS及Askin瘤中無差別表達，為 PNET、EWS及ASkin瘤具有共同組織學發生的假說提供了依據，而近年來分於生物學技術的發展，揭示了PNET、EWS及Askin瘤有共同的染色體易位t（11;22）（q24;q12），t（21;22）（ q22;q12）和t（7;22）（p22;q12），許多文獻均證實，並且認為是該類腫瘤特異性的基因標記物，這3種腫瘤是同一種腫瘤或屬同一家族，是骨和軟組織中來源於周圍原始神經外胚葉的相關腫瘤。我們認為在缺乏分子遺傳學檢查時，免疫組織化學具有共同的MIC2基因表達是這3種腫瘤為同一種腫瘤或屬同一家族的佐證。EWS常發生於骨，且由 Ewing首先報道；Askin瘤系Askin首先提出，生長部位特殊，因這兩者首次報道時腫瘤起源未定，所以用人名命名，但這兩者本質及起源均屬PNET類，EWS是未分化的PNET,Askin瘤是部位特殊的PNET,目前病理上以PNET/EWS的形式表明它們的關係。但是隨著人們認識的提高，湘信有一天這類腫瘤會重新命名或統稱PNET.並歸屬於周圍神經系統腫瘤類。PNET和EWS屬於軟組織小圓細胞腫瘤，後者包括了一組形態學相似的腫瘤，並巳主要發生在兒童和青少年，臨床上具有侵襲行為，易轉移，而組織學和免疫表型的特徵並不明顯，甚至不同腫瘤可以有相似的結果，因此，明確認識SRCTs是病理學研究的重要問題。鑒別診斷：PNET/EWS必須與淋巴瘤、胚胎性橫紋肌瘤、小細胞惡性黑色素瘤、未分化滑膜肉瘤、神經母細胞瘤及圓細胞脂肪肉瘤進行鑒別診斷。淋巴瘤的淋巴細胞單一性增生，細胞呈瀰漫分佈，胞核有一定特怔。瘤組織中常有吞噬組織細胞反應。酶標LCA、L26或UCHL-1陽性有助於診斷。胚胎性橫紋肌肉瘤好發於腔道器官，胞質紅染，有縱紋或橫紋的肌母細胞分化和幼稚的黏液背景，Des、myoglobin陽性。小細胞惡性黑色素瘤瘤細胞瀰漫分佈，巢狀、梁狀，形態多樣。免疫組化HMB45是特異性標記物。未分化滑膜肉瘤瘤細胞主要為小圓或卵圓和短梭形幼稚的間葉細胞，瘤細胞可呈雙向分化，巳常有血管外皮瘤樣構型，可出現肥大細胞。免疫組化顯示上皮和間葉雙重標記陽性可幫助診斷。圓細胞脂肪肉瘤無有效標記，但組織學上有脂母細胞存在。神經母細胞瘤主要發生於腎上腺髓質和交感神經鏈上，有H-W菊形團形成，但其CD99呈陰性，尿中兒茶酚胺及其代謝產物香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）含量上升。總之，通過組織學和免疫組化等方法，可對小圓細胞腫瘤進行鑒別診斷。

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