每周「心」資訊｜Absorb-BVS ESC抗血小板專輯

2017年9月第二周（總第14期）

　　各位聽眾朋友，醫生朋友，大家好。網羅「心」資訊，一周「心」開始。由醫聲網和國內權威心血管醫院的專家團隊共同策劃的每周「心」資訊又和您見面了。

　　從希望到沮喪：一個能消失的支架竟然真的消失了。本期「心」發現將介紹命運多舛的雅培生物可吸收支架Absorb。

　　「心」觀點中，我們請安貞醫院劉宇揚教授解讀最新的ESC DAPT指南，全方位指導抗血小板治療；ACS患者PCI術后，究竟是替格瑞洛還是氯吡格雷？CHANGE DAPT向新指南提出挑戰；冠狀動脈非阻塞性心肌梗死有何特殊之處，請聽「心」概念……

　　心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」。

雅培宣布在全球全面停止生物可吸收支架Absorb

　　生物可吸收支架（BVS）是冠脈介入誕生40周年來的第4次革命，其初衷是讓患者不用植入伴隨其終生的金屬植入物。可顯然，事情的發展並不像所期望的那樣順利，從年初的ACC至今，BVS的旗艦產品——雅培公司的Absorb 就一直飽受爭議，其療效和安全性受到了質疑。

　　終於，就在昨天，雅培突然宣布：從今年9月14日起在全球範圍內暫停銷售Absorb。雅培官方的解釋是「Absorb市場銷售額過低，成本高，入不抵出」。 同時，雅培在其網頁版的聲明也表示，會繼續研發第二代的可吸收支架，也會繼續進行現有的Absorb支架的臨床試驗，並且繼續追蹤患者在支架完全降解后的臨床結局。

　　雅培公司的發言人Kristina Becker表示，同其他產品一樣，第一代產品通常都要經歷許多反覆肯定否定的過程，但我們從中也可以得到很多經驗，尤其是對於Absorb這樣一款極具創新性的產品，我們會將積累的經驗用於第二代產品的研究。

　　雖然Absorb 在全球叫停，我們不得不承認，Absorb為BVS的開發提供非常多的經驗和證據。面對Absorb的受挫，以及上個月波科公司做出停止開發可降解支架的決定，已經開發生產，並且正在進行臨床試驗的中國的BVS將何去何從，我們拭目以待。心觀點

全面解讀抗血小板治療藥物指南

　　談到冠心病和支架，永遠離不開的話題就是抗血小板藥物，今年歐洲心臟病學年會上發布的雙聯抗血小板治療（DAPT）指南一經公布就引起了熱烈討論。該指南全方位詳細介紹了各種不同情況下應該如何使用抗血小板藥物。

　　DAPT到底需要應用多長時間，應用什麼藥物，還要具體病人具體分析。

　　放支架的患者如何應用DAPT

　　接受抗血小板治療的人群中，首當其衝的就是行PCI 的患者。在為其制定DAPT方案前，首先要考慮患者是穩定的心絞痛，還是高危的ACS，以及患者的出血風險如何。

　　在確定DAPT的療程時，要記住兩個評分： PRECISE-DAPT 和DAPT 評分，放入支架時要進行PRECISE DAPT評分，如果PRECISE-DAPT評分≥25分，提示出血高風險，這時：穩定性冠心病的DAPT持續時間縮短為3個月以內甚至一個月，高危的ACS縮短為6個月。若無高出血風險，穩定性冠心病患者DAPT推薦持續時間為至少6個月，而ACS患者為12個月，對於能耐受DAPT治療無出血併發症的患者可考慮適當延長治療持續時間。這時可以參考DAPT評分，≧2分的可以考慮延長治療。至於置入生物可吸收支架的患者，無論是穩定冠心病還是ACS都應進行至少12個月的DATP。

　　對於該選什麼葯，新指南有新的規定：對於無出血併發症的高缺血風險的ACS患者，除非患者存在禁忌症，否則推薦替格瑞洛加阿司匹林，包括之前服用氯吡格雷的患者，也應當暫停氯吡格雷改服替格瑞洛。新指南還對換藥有了新的建議，總的原則是穩定的患者可以直接換，缺血高危的患者一定加上負荷劑量。

　　房顫合併冠心病患者選擇抗血小板治療永遠是個難題，對於此類患者，要應用CHA2DS2-VASc，ABC，以及HAS-BLED評分。出血高危患者推薦雙聯抗血小板葯加口服抗凝葯組成的三聯治療一個月，否則6個月後應用包含氯吡格雷和一種口服抗凝葯在內的雙聯抗栓治療，首選安全性更高的新型口服抗凝葯，而非維生素K抑製劑，且推薦採用口服抗凝葯的最低有效劑量。一年後就可以單獨使用口服抗凝葯了。

　　指南還有一些其他亮點，包括建議了一些降低患者出血的措施，包括優先採用橈動脈介入治療和加用質子泵抑製劑等，以及冠心病患者擇期手術如何選擇抗血小板用藥等。相信此次的DAPT指南一定能對臨床上規範抗血小板治療產生巨大影響。

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ACS患者PCI術后，究竟是替格瑞洛還是氯吡格雷？

　　看了新的ESC指南，大家一定意識到多處提到在某些情況下優先選用替格瑞洛，更是引起了各路專家對此話題的爭論。近日發表於《EuroIntervention》雜誌的一項觀察性研究——CHANGE DAPT研究卻對最新指南提出挑戰。該研究顯示，在PCI的ACS的患者中，若患者的DAPT方案由氯吡格雷轉換為替格瑞洛，經過治療1年後，與一直接受氯吡格雷治療的患者相比，其凈不良事件和腦血管事件以及大出血的風險均顯著增加。但值得注意的是，現行的指南多是根據2009年的PLATO研究所制定的，而在PLATO研究入選的患者中，有35%沒有接受PCI，接受了PCI的患者中60%以上應用裸金屬支架，而其餘患者則應用的老一代藥物洗脫支架，這與現在真實的臨床狀況是大不相同的。但CHANGE DAPT研究納入的是2062例接受新一代DES的PCI患者，結果發現與指南不符，替格瑞洛組臨床不良事件發生率顯著高於氯吡格雷組，且出血風險也更高。因此，從目前證據來看，關於DAPT治療中P2Y12受體抑製劑的選擇仍需謹慎，新版歐洲指南對於優選替格瑞洛的推薦也不能一概而全，期待更多更完善的臨床研究來給出答案。心概念

MINOCA

　　MINOCA全稱是冠狀動脈非阻塞性心肌梗死，其特點是臨床資料支持心肌梗死，但冠脈造影結果卻顯示狹窄＜50%，這是臨床上非常容易被誤診的一類疾病，但其起病急，病情重，預后欠佳，且發病率有逐年上升的趨勢，越來越受到臨床醫生的重視。為了能及早對冠狀動脈非阻塞性疾病作出診斷，以便後續進行治療，在2016年4月，歐洲心臟病學會（ESC）專門就MINOCA發布了工作意見書。意見書從定義、臨床特徵、病因、發生機制等方面做出了系統的闡述。

　　2016 ESC工作意見書提出，關於MINOCA的診斷須滿足三個條件：

　　首先，達到急性心肌梗死標準。這一點與冠脈阻塞性病變引起的心肌梗死的診斷標準無異；

　　其次，冠脈造影顯示非阻塞性冠脈疾病，即任一可能的梗死相關血管造影未見阻塞性冠脈疾病（例如無冠脈狹窄≥50%），包括冠脈正常（無＞30% 的狹窄）和輕度冠脈粥樣硬化（狹窄＞30% 但＜50%）；

　　再次，臨床未發現其他能引起急性心肌梗死表現的特殊疾病，如心肌炎和肺栓塞等。

　　對符合上述診斷標準的病例，即可作出MINOCA的診斷。雖然MINOCA的發病率逐年上升，預后較阻塞性冠脈疾病差，但目前並沒有針對其診療所制定的臨床指南。由於其病因複雜多樣，明確病因是治療MINOCA的關鍵，在臨床中需要針對病因進行風險分層並選擇最合適的治療方案。

　　感謝大家收聽每周「心」資訊，我們下周再見。

策　　划：劉　巍　醫聲網

內容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

後期製作：子　琪　　　　

特邀解讀：劉宇揚教授