大承氣湯(《傷寒論》）解析

大承氣湯(《傷寒論》)

大承氣湯它這名稱承順胃氣下行。通降下行。

病機分析

主治證候的病機分析，歷來主治證候是陽明腑實證。陽明幺，胃腸。胃腸屬於腑，熱實互結於胃腸，具體來說，熱實互結在胃腸是陽明腑實證，從臨床表現來看，前人經常用痞、滿、燥、實四個證來概括它。所以這也成為它的一個證治要點。因為從證治來講，大承氣湯證的主治寫了很多，陽明腑實證、熱結旁流證、包括發狂、痙病。

陽明腑實證、熱實互結於胃腸是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那這部分也就成為證治要點，就是辯證的要點，最起碼的第二，第三段都必須有這個基礎。都有熱實互結於胃腸這個基礎。這個胃腸主要現在指腸道了。雖然說陽明之為病，胃家實是也，是《傷寒論》對陽明病的一個綱領。胃家包括胃腸，有的時候用胃是廣義的意思。中醫用名詞它是多義。

經常我們用的胃有廣義狹義等三種類型用法。有的時候具體說到胃，胃主受納、胃氣上逆這具體指的就是那個飲入於胃那個胃，受納腐熟水谷那個胃。這就是很具體的了。有的時候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。我們說肝、心、脾、肺、腎五臟系統中，這個脾包括了脾胃。有的時候，這個飲食消化功能很正常，說這個人胃氣挺強。這個胃就包括脾，有最廣義的胃，中醫學經常也用。並不是直接指消化功能，而是指的一種生機活力。這個人面色紅潤，但是又明潤含蓄，脈來從容和緩，說有胃氣。《內經》說，「有胃氣則生，無胃氣則亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死」。白如枯骨者沒有胃氣，象豕膏就是說還有光澤，明潤。那這個就是有胃氣。這個胃氣是指的生機活力。包括望診，包括診脈，胃氣都是生機活力的反應。這是跟具體脾胃的受納運化，消化功能這個是沒有直接聯繫的。整個概括人體的一種生機活力。象《傷寒論》概括陽明病，胃腸它用胃家，胃那一家，胃家實是也。這個胃概括了腸。有時候一詞多義了。

所以有些到西學中班上課的學生們，西醫主治醫師們，開始他們很有意思說，中醫很奇怪，他念書念不懂。他說《傷寒論》說的，胃中有燥屎五六枚，怎麼大便跑到胃裡去了。這個胃是包括腸，胃家那家子這是包括腸，胃家實，不是你西醫做了潰瘍病手術的那個胃。所以這個概念就是說，初期學習，很多這個病位上用熱實互結胃腸，實際上陽明腑實以腸為主。它作為病機分析，證候表現里，熱實互結，以痞滿燥實這四個字作為它證候的特點。

所謂的痞是自覺證，滿是他覺證。過去中醫把這種痞、滿、脹這些分得很清。所謂痞是自覺胸脘悶塞不舒，說「心下痞，按之濡」，「按之濡」就是沒有抵抗感，完全是一種自覺證狀。是一種悶塞不舒，按下去仍然是軟的，是一種自覺證狀。病人主訴講出來。

滿就是脘腹脹滿，按之有抵抗感，那就是他覺證狀。比較起來醫生診斷的時候他就有一種抵抗感，他覺證狀，不是純屬自覺證狀。這兩類有區分的。

燥指的燥傷津液。燥傷津液首先就反映在腸中有燥屎。熱實互結，是熱和飲食糟粕這些互結，灼傷津液，使得這糟粕成為燥屎乾結不下。主要形容其燥，津傷，舌苔黃燥，也是嚴重的。黃燥，焦黑都是指津傷的程度。熱越重越津傷。體現出熱邪和津傷的程度。

痞滿燥實的實，主要反映兩個。一個大便秘結不通，一個腹痛拒按。脈實有力是佐證。佐證說明它正氣不虛。因為正氣虛了，單純瀉下不行了，要攻補兼施。所以痞滿燥實四症俱全，是大承氣湯症的證候特點。這個是熱實互結於胃腸這個主治。熱結旁流症，表面上看起來是下利清水、色純青、其氣臭穢。但是關鍵的這個鑒別診斷，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，而且往往脈實有力。當然這是指的它沒有傷筋耗氣，沒有到邪實正虛這種程度。

熱結旁流證是燥屎熱實互結胃腸。但是熱邪作為仲景的《傷寒論》，這個熱還是外來的，太陽到陽明。如果胃腸沒有燥屎，那是以陽明經熱為主。表現有燥屎，它可以造成熱實互結了。熱邪，邪迫津液，熱邪逼迫津液下泄。隨著燥屎形成，熱邪逼迫津液從熱實互結那個結，燥屎的旁邊流下。熱邪逼迫，這個時候下利清水、色純青，這種傷陰更快。很快可以出現心神病變，或者筋脈失養，或者動風，或者熱實內陷心包這類，竅閉神昏這類可以出現。所以說熱結旁流證是很重的。到這個階段，一般來說，損傷氣陰很快。本質上還是熱實互結。

至於下利清水，這個是表面現象。用大承氣湯治療熱結旁流證，瀉下熱結之後，就消除了熱邪逼迫津液下瀉的這個原因，熱實互結去掉了，那是一種「通因通用」的典型。所以熱結旁流證用大承氣湯治是，熱結是本質，旁流是假象。以大承氣湯治療熱結旁流屬於通因通用的一個治法。

教材提到了熱厥證，第三條里熱厥、痙病。熱厥證是由於熱實互結在內，清陽不能布散四肢。因為我們說脾胃升降是人體升降的中樞。脾主四肢，清陽實四肢。如果熱實互結阻滯氣機，陽氣不能布達四肢就出現真熱假寒，裡邊熱實互結很重，但是四肢，特別是遠端手足可以發涼。這個是真熱假寒證。治療方法仍然攻下熱實互結，氣機通暢，陽氣布散，熱厥可以恢復。

這種方法屬於寒因寒用，第一個寒因，表面假象是寒，可以手足逆冷。「寒用」用大承氣湯，寒涼葯，寒因寒用的一個典型。痙病是由於熱盛傷津，筋脈失養，特別是象熱結旁流這些傷耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脈失養。發狂是指的熱擾心神，這也是陽明腑實證發展過程中常見的。

大承氣湯用來治療急腹症，它作為基礎方，用來治療急腹症，特別是腸梗阻一類，單純性腸梗阻一類。過去是遇到腸梗阻就要動手術，有很多可以避免手術，象單純性腸梗阻，有些麻痹性腸梗阻，那個是腸梗阻當中佔比例很大的，可以避免做手術。

這個方從功用來看，這是屬於瀉下熱結中間的峻下方。峻下也就是說瀉下力量較強。從方解來說，它是四味葯。我們可以把它理解作痞滿燥實四證，剛好一個葯對一症。簡單來說，大黃瀉實，芒硝軟堅，枳實消痞，厚朴除滿。正好這四個藥針對這方面。當然這是協同了。簡單進行理解就這樣了。大黃苦寒通降的，熱實互結主要靠它蕩滌瀉下；芒硝是咸寒的，咸寒潤燥軟堅，增強大黃的瀉下作用；厚朴下氣除滿，行氣下氣，消除脹滿；枳實也是行氣葯，行氣消痞。它不痞滿燥實四症嗎，四個葯對待了。

用法方面，這個方很講究。大黃後下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳實是先熬的。因為它要保證它的攻下力量強。大黃後下，象《傷寒來蘇集》總結「生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩行」。越熟的越走在後面。當然這四個葯，大黃後下，芒硝溶化服的。所以走在最前面是哪個呢？是芒硝，因為它煮都不煮，緊跟著是大黃，最後還是厚朴，枳實。這雖然四個葯不多，發揮作用的層次，通過這服法的不同體現出來。

在運用裡面，辯證要點，作為大承氣湯，痞滿燥實四症俱全了。它是峻下的，也是這類寒下的一種代表。用它呢，因為攻下屬於峻下，屬於一般體虛要慎用，或者攻補兼施。

用這個方，中病即止。通了就要停用，哪怕積滯沒有都攻掉，只要通了就要停用。繼續用要換方。後面應該採取即使還需要攻下都應該或者清下、或者緩下一類的，而且要照顧正氣。瀉下之餘，定無完氣了。對於正氣損傷也是明顯的。傷及正氣的反應主要是氣虛津虧這個方面居多了。