癌不都是早診早治嗎？憑什麼甲狀腺乳頭狀微小癌可以密切觀察？

大家好，病友們都叫我東姐！

談癌色變！癌症給我們的印象就是危及生命，必須早診斷早治療早切除。但是，這個觀念在甲狀腺乳頭狀微小癌（以下簡稱PTMC）這裡發生了變化：我國和美國醫學界關於甲狀腺診治的指南均提出，部分PTMC可以密切觀察而非立即手術治療。

在中國抗癌協會甲狀腺癌專委會公眾號分享的一篇文章，北京協和醫院基本外科李小毅教授給出了解釋。原來，這一說法來自於著名的前瞻性臨床研究。以2014年Yasuhiro-Ito教授等人發表於Thyroid的研究為例，在不手術的密切觀察下，僅5%患者在5年內超聲發現腫瘤增大（＞3mm），10年內僅8%；淋巴結轉移率在5年和10年內僅為1.7%和3.8%。所有觀察後手術者共191例（15.5%），平均隨訪75個月後，無死亡和遠處轉移，僅1例複發。因此研究者認為，「推遲治療」並未影響患者的預后結局。在Ito教授研究中，這些進行觀察的PTMC需同時具備如下4個條件：

1、腫瘤不靠近氣管或喉返神經；
2、無臨床發現的淋巴結轉移，即cN0；
3、活檢顯示不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型；
4、患者知情同意。

其實，對這項研究的質疑聲也是一直不斷地：隨訪時間短、患者例數過少、遠期療效不明、轉移情況被低估，等等。李教授指出，這項研究起於上個世紀90年代，在當年人人都在「切腫瘤」的背景下研究者依舊能夠堅持對部分PTMC患者推遲手術治療，是非常積極的探索。儘管隨訪時間還不夠長，但研究結果仍然展現了低危PTMC在較長時間內的自然發展過程，且給出了支持觀察的直接證據（平均隨訪5-6年），對指南和實踐有深遠影響。

除此之外，還有其他客觀證據支持PTMC是低危癌：有研究在屍檢人群中發現，普通人中偶發甲狀腺腫瘤的概率為5.3%-8.6%，日本某研究甚至達到17.9%。韓國近30年的流行病學資料顯示，PTMC的20年疾病特異生存率超過99%，局部或區域複發率僅2%-6%，遠處轉移率僅1%-2%。

同時，從美國第8版甲狀腺診治指南新版分期中也能看出觀念改變的端倪：新分期將年齡分界進行上調（45歲變為55歲），T分期標準調整，增加了生存預后權重；N分期標準未變，但生存預后權重變小。

就現實情況來說，過度積極的治療低危PTMC，的確會帶來許多難以避免的副作用，如長期口服甲狀腺素、手術疤痕、喉返神經損傷等問題。但是，李教授總結指出，目前對於低危PTMC患者，真正遵照指南和臨床研究的結果實施臨床觀察，還存在相當多值得考慮的因素，其中包括：

1、臨床因素：是否有規範的臨床和影像學檢查，以避免將淋巴結轉移陽性誤判為陰性？
2、患者依從性：是否具備良好的醫患關係和依從性？
3、醫療團隊：團隊是否具有較高水平的多學科協作以及完善的隨訪體系？
4、倫理：是否有相關的知情同意書籤署和法律支持？
5、價值醫學：是否能一定程度上保證治療結局，提高患者生活質量？

因此必須遵循分類、分層原則正確篩選出低危患者，然後在患者腫瘤條件允許並且密切配合，同時具備隨診醫療條件的基礎上，隨診觀察才是最安全的。