患者，男性，30歲。因反覆上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多於餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。後上腹痛反覆發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。

近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴噁心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸葯不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐後上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。

頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

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問：

(1).你認為此病人的診斷是什麼？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃

解析：

（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。 透視見膈下遊離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別、瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。

③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸葯可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸葯不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯症也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。

⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已於胃癌相鑒別。

（4） 治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。