根治食管癌的方法：食管癌手術該怎麼選擇？

在腫瘤科醫生眼裡，食管癌治療基本上說的就是手術、放療、化療如何選擇和搭配的問題，因為這是食管癌的三大治療手段，使用最廣泛也最得醫生心，至於病人，往往對這些治療有很大的抵觸感。一句話概括這三種治療辦法：手術是根治的辦法，化療使用最廣泛，放療舉足輕重。

早期的食管癌，沒有侵犯周圍重要結構的，比如大血管，氣管，脊柱等，如果沒有伴隨廣泛的淋巴結轉移的，都可以直接做手術。如果伴有疑似侵犯周圍重要結構的，或者廣泛的淋巴結轉移，那麼先做兩周期化療，如果腫瘤退縮下來，淋巴結也可以經過多野清掃完全切除乾淨的，那麼要毫不猶豫的選擇手術。如果擔心手術帶來的各種併發症可能，如果致死性併發症的幾率不至於太高，那麼還有什麼值得猶豫呢，沒什麼比根治腫瘤延長壽命來的讓人痛快。

可以這麼來理解食管癌的手術，一方面我們要切除病變的食管，但是食管是我們吃飯喝水的重要管道，所以另一方面我們要尋找能夠良好替代食管的管腔類東西，不懂醫學的人肯定會奇思妙想，現在科技這麼發達，難道沒有人工材料，或者異體移植。把阿貓阿狗阿豬的腸管給我們移植一截行不？答案是否定的，醫學還遠沒有這麼發達。目前，公認的最好的替代食管的東西就是我們自身的胃，我們的胃可以被裁剪成管狀胃，來代替食管。所以，切除病變食管，製作管狀胃，殘留下來的食管和管狀胃再次吻合起來，是食管癌根治手術的核心內容。

食管是后縱隔的器官，天哪，對於普通老百姓來說，啥是后縱隔？胸部裡面有兩個肺，中間是心臟，除此以外，胸部內剩下的所有東西都可以統稱為縱隔，顧名思義，后縱隔說的就是縱隔後面的部分。問題又來了，醫學上怎樣分前後，前面就是說我們的面前方向，後面就是說我們的後背方向，永遠記住，醫學上說的左右，就是我們的左右手，把人左右劈兩半，右手那邊的就是右，左手那邊的就是左，所以以後醫生再說左胸腔，右胸腔，我們就知道啦！有一點必須指出來：所有呈現給我們的CT片子，是人體的一個個橫斷面，在CT片子上的左右，和我們真實的左右是相反的，所以醫生指著CT的左半部分給你看，你要知道那是在說病人的右邊，指著右半部分，則是在說病人的左邊。這個左右原則同樣適用於X光片、核磁等幾乎一切的片子。

食管主體是后縱隔的器官，所以食管癌手術一般都得開胸。提起開胸，有人會覺得很可怕。那麼讓大家充滿希望的微創手術其實也得開胸，只不過胸部的切口小一些。手術需要切除病變的食管，因為解剖發育的原因，病變以下的食管是完全不能保留的，病變以上的食管則切得越多越好，因為之前提到過食管粘膜下豐富的血管和淋巴管網交通，食管癌遠比我們眼睛看到的要廣泛，所以，患了食管癌最好把食管都切除掉，醫學上叫全食管切除或食管次全切除，這樣更徹底。但是，根治性往往和對身體的破壞性成正比，與器官的保全率成反比，我們往往在根治性和對身體的影響降至最小之間取一個平衡點，所以食管癌切除目前主流的一個原則是，病變以上切除掉5-10cm以上的正常食管就足夠了。這裡的上下，說的就是從口咽到胃之間，食管的自上而下。

食管癌手術的另一部分重要內容是製作管狀胃，胃是肚子里的器官，是的，肚子就是醫學上的腹腔，小肚子是醫學上的盆腔。所以，食管癌手術除了開胸，還得開腹，開腹是為了製作管狀胃。腹腔和胸腔被橫膈相隔，中間有裂孔通過重要的管道，像要道一樣，比如有食管裂孔，腔靜脈裂孔，主動脈裂孔。裂孔通過了食管，也就是說橫膈以下還存在食管，是的，那截最末端的食管，叫腹段食管，長約2-3公分，腹段食管通過賁門與胃相連。賁門有抗返流功能，才不至於讓我們的胃酸反流進入食道，賁門功能不好的人，就會患上反流性食道炎這個病，經常反酸、燒心、胸痛等不舒服。而食管癌手術把病人的賁門都切掉了，所有食管癌手術后的病人都會不同程度的患上反流性食道炎，為了減輕食道炎所帶來的傷害，胸外科醫生會告訴所有的病人，術后睡覺再也不能平卧了，需保持30度以上的角度。

目前常用的食管癌手術方式包括：Ivor-Lewis手術（經腹、右胸兩切口食管癌切除），Mckeown手術（經右胸、腹、頸部三切口食管癌切除），經左胸食管癌切除。這三種手術方式是目前應用最多的食管癌手術方式，幾乎涵蓋了95%以上的手術，俗稱兩切口、三切口、一切口手術。

萬變不離其宗，三種手術都包括核心的三部分內容：食管切除、管狀胃製作、殘餘食管和管狀胃的吻合。兩切口手術：先開肚子製作管狀胃，再開胸切除有病的食管，最後把管狀胃通過食管裂孔上提至胸腔內，做吻合。三切口手術：先開右胸切除胸段的全部食管，再開肚子製作管狀胃，最後開脖子，把管狀胃通過食管裂孔，經過胸腔，提至頸部，最後和頸段的食管做吻合。一切口手術：左側開胸切除有病的食管，在胸腔內剖開橫膈，進入腹腔製作管狀胃，最後把管狀胃上提至左側胸腔，與食管做吻合。

開右胸對整個胸段食管的顯露非常充分，所以現在被推崇。開左胸僅適用於少部分下段食管癌，因為有心臟和主動脈弓的遮擋，所以切除食管的長度有限。不管選擇哪種手術方式，要乾的事就那麼幾件，因為食管經常多源性起病，而且殘餘的食管越長越容易複發，比較推崇Mckeown手術（三切口手術），當然創傷也最大，但是從根治性角度來看更徹底。

有的時候，醫生和病人家屬要在根治性和微創之間做一定的權衡，更小的創傷又能保持根治性，是所有人努力的方向。所以，現在關於這三種手術有很多的進化，比如胸部、腹部都可以選擇腔鏡手術來完成，切除範圍不變，要乾的事情沒變，我們操作的器械變了，我們的武器更先進了，帶來的是病人主觀感覺上的表面切口小了很多，事實上內部的創傷都一樣，如果有醫生說內部的創傷也小了，那一定是犧牲了根治性。盲目的追求微創手術，就好比撿了芝麻丟了西瓜，本末倒置。但是，隨著醫生的微創技術的不斷進步，將來，病人體表的切口會越來越小，但在我們對抗食管癌有一個革命性的手段被發明出來之前，目前，食管癌手術切除的範圍已得到公認，切除儘可能多的食管，並做系統性的淋巴結清掃，所有的外科醫生都應該嚴格執行這樣的標準。

食管癌一旦突破粘膜，進入粘膜下就會出現淋巴結的轉移，所以，系統性的淋巴結的清掃是十分必要的，在我們切除食管，製作管狀胃的同時，會以掃蕩地毯式的方式切除食管周圍和胃周圍的所有淋巴結和淋巴結引流區域內的一切無關痛癢的組織，可切可不切的脂肪：切。目前食管癌的淋巴結分區一共包括：20站。過去，食管癌手術以後發生吻合口瘺的概率高達10-20%，出現了吻合口瘺則死亡率高達40-50%。現在，吻合口瘺的概率被降至3%以內，吻合口瘺死亡率也降至10%以內。

偶爾有些疑難的食管癌病人會諮詢，比如食管癌合併了胃癌怎麼辦，以前做過胃手術，現在又患了食管癌怎麼辦？做不了管狀胃怎麼辦，沒關係，還有結腸可以代替食管，是的，結腸！