漫談臨床思維（上）

文章來自張孝騫院士在第二次醫學辯證法會議上的發言，內容比較長，但是對於醫生、醫學生臨床思維的培養很有教育意義，值得細細研讀。（P.S.篇幅較長，治趣分2期為大家介紹）

今天我談的題目是「漫談臨床思維」。

談臨床思維，首先要明確什麼是疾病。疾病和健康是相對而言的。人體是複雜的有機體，經常同不斷變化的內外環境作鬥爭，來維持一定的適應和平衡，這就是健康。當機體的內在機能失調或機體同環境的相對平衡遭到破壞，就形成了疾病。疾病的過程就是人體內在機能和致病因素之間充滿著矛盾和鬥爭的過程，而矛盾是不斷轉化的，這就決定了疾病的複雜性和診斷治療的難度，以及臨床醫學對於醫生的要求，對醫生的臨床思維、工作方法的要求。

在現代醫學條件下，每一已知的疾病（另外每年也都發現一些未知的疾病）都有關於病因、病理、癥狀、體征、治療、預防等的共同規律，寫在書本上，有一定的指導作用。但是在應用於具體病人時，由於臨床表現的多樣化，這些規律即共同性，又不能照抄，不能生搬硬套。認識過程要有一些辯證的知識。只有在臨床實際觀察的基礎上把握具體病人所患疾病發生髮展的特殊性，才能得出比較合乎客觀實際的概念和有效的治療方案。一定要在具體病人身上做一系列的工作，而指導這種工作，就要靠正確的臨床思維了。

那麼，什麼是臨床思維呢?臨床思維就是對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，以認識疾病的本質。它既是重要的診斷方法，也適用於疾病的治療。

先談談診斷過程中的思維問題。

臨床診斷可分為兩個步驟，一是搜集資料，二是分析整理資料，實際上二者是相互交織的。臨床資料包括病史、體格檢查、化驗和病程觀察。其中最重要的，我認為是病史。

因為病史是病人來求醫的直接原因，它對於診斷的作用非常重大。採取病史是臨床基本功中難度最大的一個，這一點，可能有些同道們體會不太夠。因為它的難度大，時間花費得多，有些醫生，特別是一些青年醫生，就把寫病史當成累贅，而不知道它是診斷過程中的一個很重要的環節。同時，採取病史也不是一個容易的事情，它不只是機械式的問診，而是要有分析判斷的內容。因為病人的陳述可能瑣碎凌亂、缺乏條理，需要有一個權衡輕重主次、整理綜合加工的過程。這裡不僅要有科學性，還要有藝術性。

一份全面、系統、翔實而不太繁瑣的病史，要能夠生動、形象地描繪疾病發生的過程；通過癥狀分析和癥狀組合的病理生理機制，可以大致領會它們之間的內部聯繫。這樣的病史本身就富有診斷意義。有的病人講的不多，怎樣引導他？引導不等於暗示，若是按照自己的設想向病人提很多暗示性的問題，這樣得來的資料就沒有什麼幫助。如能提一些沒有暗示性因素的問題去引導病人敘述病程，再經過綜合加工，這樣的病史就可能具有很好的診斷意義。

事實上，大約50%以上的病例應當能夠從病史得出初步診斷，或診斷線索。有些病只有病史沒有體征，或體征很不明顯，要完全靠病史作出診斷；有些病要靠病史得到診斷的線索，這對於以後的醫療工作有很大的指導意義。有人估計，單純通過體徵得到診斷的病有30%，單純通過化驗檢查（包括現代一些很完備的檢查）得到診斷的不過20%。從這一點來說，應該特別注意採取病史。

我們可以從病史的質量來大致衡量醫生的水平。病史難以寫得很理想，甚至像我這樣有幾十年經歷的老醫生，也還不能說就寫的完全合乎剛才提出的要求了。有的年輕醫生，病史寫的龐雜瑣碎，平鋪直敘，不加整理，把一些毫無關係的東西都寫進去，太多了，沒有次序，對於診斷就沒有幫助。由此看出，寫病史過程中就有很重要的臨床思維內容，不能把寫病史看的太平凡了，要經過多年的實踐才能寫的好。所以我們很強調，在青年醫生的實習中把寫病史放在重要的地位。

體檢是採取病史的繼續，也受著病史的引導。在全面、細緻、系統查體的同時，可以重點地觀察與主訴有關的部位和臟器；通過查體的某些發現，又可以回過頭來補充遺漏了的病史。這兩方面是互相交織的，不可截然分開。查體的細緻性、全面性是沒有限度的，但是在一定程度上人們只能看到自己要求的東西；若是沒有正確的思想指導（包括病史的指導），頭腦中無準備，對於一些體征（如聽診觸診的發現）就可能視而不見、聽而不聞，以致漏掉重要的體征。

體查也可能有意外發現，這時千萬不要輕易放過，它到底是否與本病有關？要進行探討，提高認識。有時這種偶然發現（serendipity）可以導致正確的診斷，甚至重大的科學進展。一個小的畸形、結節、色素沉著等等，有些可能是無意義的，但也有很多是有意義的，可以向我們提供診斷的線索，或證實一個診斷。

舉一個例子：有一個病人，因為找不到他高血壓的原因，診斷為「原發性高血壓」。後來偶然發現他外耳道里有一個小的結節，病人自己也沒有感覺過。我們沒有放過這個體征，經過其它（外科、五官科等）的檢查，發現這是一個「化學感受器瘤」（Chemodectoma），即一種交感神經節細胞瘤（異位的嗜鉻細胞瘤），它是頸靜脈體的一個瘤子，通過頸靜脈孔到了顳內，再從外耳道長出來。病人的高血壓即是由它引起的，以後經過手術證實了。類似這種例子還有很多。所以體檢裡面也有一個臨床思維的問題，要做到這一點不太容易，這是一個努力方向。

實驗室檢查也涉及臨床思維。實驗室檢查除了血尿便常規不可缺少外，特殊檢查如生化、放射、免疫、影像、內窺鏡等等，種類繁多，日新月異，它們都各有獨特的性能和診斷意義，對現代醫學的發展起了越來越大的作用，其重要性不能低估。

但是對於診斷一個具體的病人來說，實驗室檢查的重要性就沒有病史、體征那麼大，因為它們的數量多，每一個實驗都有其特殊作用，不能廣泛地做。國外有些名醫因病人太多，往往問一兩句話就去做實驗，出了結果之後再來做診斷，這種做法我們是不贊成的。我們使用實驗室診斷，應該有目的性，有針對性，不能像撒網一樣做。單獨依靠一個或幾個實驗檢查來做出特異性的診斷，這種機會不多（不過20%）。比如在一個肝大的病例，發現胎甲球濃度很高，就可以診斷肝癌，但胎甲球試驗還不能診斷出所有的肝癌。許多實驗還不像胎甲球這樣有特異性，只有把它們同臨床整體結合起來才有診斷意義。

現在臨床免疫球蛋白的測定是個熱門，差不多發熱的病人全做了。要不要全做呢？我看不需要。必須先從病人的整體出發來考慮。所有這些實驗都有所謂假陽性和假陰性，而且它們的靈敏度和特異性都有一定的限度。新的檢查都是微量測定，它們的精確度要靠檢驗技術和設備，稍有差錯，結果就不可靠。所以就有一個重複實驗的問題，對某些可疑實驗結果要馬上重複做，看是否有誤差，對某些病例要隔一段時間重複做，看疾病是否有發展。拿胎甲球來說，正常人可以有25毫微克/毫升，但不能說這個數值就一定是陰性，因為肝癌是發展的。有的患者開始胎甲球濃度正常，過二~三周以後效價就高了，達到了診斷的水平。因此對於陰性的結果不能不加思索地接受，這就需要思維的作用了。

對於實驗檢查，目前似有些偏向，有的人寧可多做，面面俱到，靠撒大網來碰運氣；有的人喜歡獵奇，新的檢查多多益善，而不是從病情需要出發。這樣輕率地濫用檢查技術，效果可能適得其反。例如，實驗室限於人力物力，負擔過重會影響操作的精確度和結果的可靠性。有時我們埋怨實驗結果不可靠，責任卻不在實驗室工作人員，而是由於醫生大量地、無限制地送檢，使實驗室無法招架所致。這不是適得其反嗎！醫生拿到一大堆龐雜的檢查數據，若是沒有正確的指導思想，將會治絲益棼，反而混淆診斷。

因此，安排實驗室檢查要有明確的目的性，要排除盲目性，不能人云亦云。同時還要有合理的程序，有先有后。有些人忽略常規的檢查，先去做那些新的實驗，這是不對的。他們覺得血尿便檢查太平凡了，不知道這些檢查是臨床上多年來的傳統，有非常重要的意義。我當實習醫生的時候，門診所有的病人都要查尿糖，這就可以篩選出許多無癥狀的糖尿病病人。現在，無論如何不應該先做或僅僅做一些高級的實驗，而把常規的實驗省略了。

關於實驗室檢查的程序，一般說來，簡易的檢查應先於複雜的檢查，無害的檢查應先於創傷性的檢查，新的、較複雜的檢查不應排除或取代行之有效的舊的檢查。對一例小腸平滑肌瘤出血病人，為了診斷，先進行選擇性血管造影（這是一種創傷性檢查），未能發現瘤子，以後做通常的X線鋇餐檢查卻很快得出了正確診斷。這裡就有程序上的錯誤了。總之，在實驗診斷方面，各種方法的合理使用和正確估價也是一個臨床思維的問題。如何加強思想性，避免盲目性，這是一個重要的臨床課題。

對於通過上述步驟取得的臨床資料，先要進行個別分析，就是對每一個癥狀、體征、實驗結果，從病理解剖、病理生理等角度加以解釋和恰如其分的估價，並分清主次，抓住重點，從中抽出關鍵性環節，作為初步擬診的線索、然後將各臨床表現綜合起來，分類對比，尋求它們之間的內部聯繫。這時可能還要找一些新的資料，做一些必要的補充檢查或重複性的檢查，看能否勾畫出一個貫串主要臨床表現的診斷實體。

這個認識過程是很細緻的。比如膽囊結石可以引起腹部癥狀，也可以沒有癥狀。對於有腹部癥狀的病人，B型超聲發現膽囊有小的結石，那麼這兩者之間是否有必然的聯繫呢？一定年齡、一定體型的女同志，有膽囊結石的人很多，她的腹部癥狀是否都能歸咎於膽囊結石呢？膽囊結石是否與本病有關呢？這就要經過全面細緻的分析綜合來辨別、來判斷了。在分析綜合的過程中，分析就是分析各個資料的意義，綜合就是把它們貫串起來，得到一個初步的診斷實體。在這一過程中，一定要結合具體病人的實際情況。既不能照抄書本上的模式，也不能憑片斷的經驗，而必須在深入、持久地觀察病人的基礎上，從客觀實際中體會出比較合乎邏輯的結論。

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