國醫大師朱良春教授痹證臨診三要訣二：法宜變「通」

法宜變「通」

此「通」字含「疏通」「通絡」和「變通」兩種意思。疏通、通絡是因為痹證的主要病機是正氣虧虛，外邪侵襲，絡脈閉阻。痹者，閉也，不通之意。故治療時注意務使經絡、氣血暢通。江西名中醫陳崑山教授治痹也強調要「通」，認為通法是治痹證的基本治法。其中祛邪通絡、以補為通是治痹總的治療原則。汪履秋教授也認為類風濕關節炎「由於本病的病理性質屬實，主要病理變化是邪阻絡脈，故治療必須以通絡止痛為其原則，邪氣一去，絡脈舒通，痹痛自可緩解」。

朱良春教授治療痹病，「通」是常法、通法，所有的治療方法都是圍繞「通」，益腎壯督，使正氣充沛，氣血暢通；祛邪是為了邪去絡通。朱老指出：「痹病見關節疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，所以視其證象，寒者熱之，熱者寒之，是為正治，此間需突出一個『通』字，即疏通經絡氣血之謂。風寒濕痹，祛風、散寒、逐濕，必溫而通之……痹病的病理特點是『閉』，雖然熱邪入侵，亦需致氣血痹阻始能夠發病，風寒濕等邪均能夠阻遏氣血」。故治療痹證「通」法為要，朱老強調熱痹也可佐用熱葯，也是強調了通法，《金匱要略》白虎加桂枝湯，除了治溫瘧高熱、骨節疼痛外，後世多用於治療痹證發熱、關節腫痛；宋代《聖濟總錄》熱痹門五方，或以犀牛角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地黃配附子，或以烏葯、玄參、麥冬配羌活、桂枝；葉天士《臨證指南醫案》中，治療熱痹，也以石膏或羚羊角配桂枝，皆是範例。朱老很好的領悟了前輩的用藥配伍特點，並且加以發揮。臨證除風寒濕痹當用溫經、祛風、散寒、化濕等法通絡外，熱痹也佐用熱葯，以助絡脈通利。常用烏頭、桂枝兩葯，但臨床用量宜小些，同時，注意與其它清利通絡藥物配伍，效果頗佳。

通法中還包括使用蟲類葯搜剔通絡，朱良春教授強調頑痹病機特點為久病入絡，久病必虛，久必及腎，病邪深入經隧骨骱，其邪非草木類藥物易於祛除，必須採用透骨搜絡，滌痰化瘀之品。蟲類葯是朱老治療痹證喜用、常用之品。

「變通」是對痹證方法而言，即治法守方用藥不是一法不變。如周仲瑛教授指出：「臨證不但要審證求機，還要知常達變」。痹證治療是長久的事情，多數頑痹患者，治療時間都比較長，這是因為痹證難治，中藥起效較慢，一般要1-2個月時間。對於痹證三大主證治療，如疼痛、腫脹、僵直拘攣，朱老曾撰文詳細介紹，不再贅述。總體原則，辨證論治，祛邪通絡。長期治療既要抓住「通」法，又要注意變通，變通即隨證變通加減，如果證情變化，如邪郁化熱，當清熱通絡；氣候變化，調攝失宜，復又感受風寒濕邪，則又要祛風散寒化濕；疼痛加重，分清風痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛，調整用藥；對於寒熱錯雜證，亦為臨床可見證型，寒熱並用，孰多孰少，視情而定。用藥過久，部分患者，胃脘不適，又當選葯宜柔，或加護胃之葯，如此等等，都是變通之法。朱老指出：「不同疾病存在特定的個性，也就是其自身的病理特點，即使辨證為同一證型，其臨床特徵也不盡相同，治療用藥應當有所差異」。

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