肺癌治療新常態：PD-1聯合治療

2016年，肺癌治療領域，最大的進展，無疑是免疫治療，尤其是PD-1/PD-L1抗體。

PD-1抗體nivolumab（O葯）、PD-1抗體pembrolizumab（K葯）、PD-L1抗體atezolizumab（T葯）均已被批准用於非小細胞肺癌的二線治療，也就是一線的化療治療失敗，可以直接選用上述三種藥物的任何一種，單獨使用，有效率大概在15%-20%。PD-L1表達高的人群，有效率更高。比如，K葯做臨床試驗的時候，只招募PD-L1表達陽性的病人，它的有效率就高達45%。

此外，PD-1抗體pembrolizumab還用一個神一般的三期臨床試驗KEYNOTE-024，改寫了歷史：對於PD-L1表達超過50%的非小細胞肺癌，K藥單獨使用，優於傳統的化療，有效率更高（44.8% PK 27.8%）、副作用更小（26.6% PK 53.3%）、生活質量明顯改善、生存期明顯延長（PFS是10.3個月 PK 6.0個月；OS有統計學差異，但具體數據還尚未公布）。目前美國FDA已經批准K藥單獨使用，用於這類特別幸運的肺癌患者；美國的肺癌指南，也已經把K葯作為這類人群的首選治療，頂級推薦。

……

以上，都是好消息。

但是，聰明的病友發現了一個問題：PD-1/PD-L1單獨使用的有效率只有20%左右。K葯貌似有效率很高，但基本都是靠「作弊」（招募的病人都是PD-L1陽性的，PD-L1陰性的病人，哭暈在廁所……）。

如何提高免疫治療的有效率，尤其是針對PD-L1表達陰性或者弱陽性的肺癌患者，是目前研究的重點。

科學家給出的思路是：聯合治療——PD-1抗體聯合化療，或者，PD-1抗體聯合CTLA-4抗體！

那麼，這兩條思路，療效如何呢?在過去的三個月里，有三項重要的研究數據發表，供大家做選擇時參考。

Nivolumab（O葯）聯合化療

O葯10mg/kg或者5mg/kg聯合標準化療（鉑類+吉西他濱/培美曲塞/紫衫醇），一線治療晚期非小細胞肺癌，招募了56例患者。

結果：有效率大概在33%-47%（比單獨使用的不到20%，是不是提高了不少呢），療效持續時間平均在5.5-19.6個月之間，無疾病進展的平均時間大概在4.8-7.1個月之間，平均總生存時間大概在11.6-19.2個月之間。

從上述表格來看，似乎PD-1抗體+鉑類+紫杉醇，更勝一籌，有效率能接近45%，平均總生存時間能接近1年半左右。

Pembrolizumab（K葯）聯合化療

123例非小細胞肺癌患者（絕大多數都是肺腺癌）進入臨床試驗，60例患者接受K葯聯合化療，63例患者接受單純的雙葯化療。

結果：K葯聯合化療的有效率是55%，單獨化療的有效率是29%。K葯聯合化療，相比於化療能降低47%的疾病進展風險，更進一步的數據尚未成熟（隨訪觀察的時間還不夠）。

Nivolumab（O葯）聯合ipilimumab（Y葯）

O葯3mg/kg（2周一次）聯合Y葯1mg/kg(6周或12周一次)。38名患者接受的是12周一次的Y葯聯合2周一次的O葯，40名患者接受的是6周一次的Y葯聯合2周一次的O葯。

結果：12周一次的Y葯聯合2周一次的O葯，有效率是47%，疾病控制率是79%，無疾病進展生存時間是8.1個月；另一組的有效率是38%，疾病控制率是56%，無疾病進展生存時間是3.9個月（免疫治療就是很有趣，12周打一次似乎比6周打一次還好……）。總生存的數據，尚未完全成熟。

小結

單獨使用PD-1抗體，在一線的化療失敗以後，是首選的治療策略。

在沒有接受任何治療的非小細胞肺癌里，如果PD-L1表達超過50%，且沒有合適的靶向葯可用的話，可以直接選擇K葯（是不是聯合化療、Y葯、放療等，也會更好，目前暫無定論）。

對於PD-L1表達沒有那麼高的肺癌病人，PD-1抗體聯合化療，或者聯合Y葯，似乎都輸不錯的選擇：因為傳統的化療，有效率大概是30%；但PD-1聯合治療，有效率能提高到50%以上，甚至更高。而且，免疫治療的療效維持時間，似乎可以更長久。但是，這裡要注意：聯合治療意味著副作用會增大，患者還是得慎重。

至於，K葯、O葯、T葯到底選哪個，聯合化療到底選哪個葯，以及是不是聯合Y葯比聯合化療葯更好……目前僅有的數據，都列在上面上，應該說樣本量還太小，不同臨床試驗之間缺乏充分的可比性。這些問題，蘿蔔也沒有答案，大家看看上面的數據，然後具體情況，具體分析吧。