血糖控制到多少不易得合併症？陳大夫講給您

上次在同伴公眾號說到「引起失明（糖網）和糖尿病腎臟病以及周圍神經病變等微血管病變更重要的因素還是血糖。所以，要想減少這些微血管併發症，積極的控制血糖更加重要」。

當我們原來的高血糖經過治療以後，血糖在逐漸下降，那麼，到底降血糖要降到什麼狀態才是最佳的呢？

今天，陳剛大夫就為大家剖析一下。

先看看指南：

這是《中國2型糖尿病防治指南》2013版的建議

而陳大夫怎麼說？

十三年前，我給出的答案是：

在不發生低血糖的情況下，血糖盡量達到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖為代價。

現在我還感覺自己的這個定論更加科學。

具體數值是讓人容易理解，但是太過「教條」。不分年齡，不分病情，一刀切的看待肯定有很大「問題」。後來的循證醫學也證實到了這一點，所以後來的指南就變得更人性化、個體化了。具體體現在下面這個圖中（其精神來源於2014年美國ADA指南）

再看看我的建議：

在不發生低血糖的情況下，血糖盡量達到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖為代價。

我沒有談具體數值，只是用「低血糖」、「達到」或「接近」「正常」，多麼類似於「哲學範疇」的討論啊！

原來血糖很高，18mmol/L，當降到6點多的時候就出現了低血糖反應，我就會建議您最好先降到7-8mmol/L左右即可。這從指南來看，肯定不達標啊，三個月看糖化恐怕也不達標。

醫學上管這種低血糖叫「反應性低血糖」。那是血糖下降速度過快，身體不能迅速建立起新的「內平衡」，這種反應就是在提醒您降糖速度不宜過快。

出現這種低血糖看似不會有問題，但是一個簡單的「疲乏」「易跌倒」就會使老年人、骨質疏鬆的人骨折風險增加很多倍；這種低血糖照樣會出現心率增快、血壓升高等交感興奮反應，也會引起血管內皮的損傷；這種低血糖同樣會打擊患者的心裡，造成恐懼不安，降低生活質量，甚至很多患者就會採取進餐來緩解它，為血糖達標帶來難度。

很多初始胰島素使用的患者，胰島素越用越多，有相當一部分就是因為這種反應導致的患者加餐所致。您問他，他會說總是餓，但是血糖並不低。

我的建議，先放慢降糖速度，調高近期一段時間內的血糖目標：比如，近半個月先降到餐前7--8，半月後再下調到6--7，然後再調整到5--6mmol/L。循序漸進，要給身體一個逐漸適應的過程，類似於很高的血壓，如果快速降壓就會引起腦供血不足，是一個道理。

在不發生低血糖的情況下，血糖盡量達到或接近正常，即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖為代價。

血糖盡量達到或接近正常。

達到正常當然最好，如果達不到正常就接近正常也行，前提是不發生低血糖。

這個「正常」是多少？餐前不低，餐后不高，就是血糖波動要縮小！

前天， 我在為瑞京大講糖講座的時候，就提到了這個血糖控制的順序和層次，可以說是對上述那句話的補充與再解釋：

當有高血糖，用藥在降。

那，如何評估講糖效果的優劣？

A、有沒有低血糖，是評估效果優劣的首要條件，是一票否決的！

在2014年美國ADA制定的指南中，強調「低血糖是改變治療策略的絕對指征，包括設定較高的降糖目標」

B、如果沒有低血糖，然後評估糖化血紅蛋白是否達標？

這個糖化血紅蛋白的達標，也是個體化的哦。

C、糖化血紅蛋白不達標，要先分析基礎（空腹或餐前）血糖，重點是藥物調整；如果基礎血糖達標了，再關注餐后血糖。餐后血糖的達標，要先分析飲食，然後是藥物。----這是順序。

D、當糖化血紅蛋白達標了，下一步關注的點就是減少血糖的波動。

E、無低血糖，糖化達標，血糖波動很小，這才是最完美的血糖控制。

追求最完美血糖控制的過程中，一旦出現低血糖，就要一篇否決，就要重新分析與評估，重新制定新的策略和血糖目標。

對於老年人，更關注基礎血糖，主要是從預防低血糖的角度而言的。而對於年輕人，則要多關注餐后，一是年輕人低血糖風險相對較少，而是他們的生存期更長，從長計議，應該嚴格。但即使嚴格，也不要以低血糖為代價，尤其是頻發低血糖、嚴重低血糖。

當希望把糖化血紅蛋白降低到理想狀態，途中卻遭遇低血糖，就要積極的學習，提高自己管理血糖的技巧，實在不行，就要放寬目標了。

上學，能考上什麼大學？別總是生活在希望中......

血糖控制也是這樣。

自知者明，知人者智。

作者：陳剛大夫，副主任醫師，北京瑞京糖尿病醫院住院部主任

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