動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是全身性動脈粥樣硬化的常見表現之一，往往與高血壓及排泄功能障礙有關。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄血管腔內治療臨床分析

孫蓬 教授，碩士生導師

揚州大學附屬醫院大外科副主任，血管外科主任

江蘇省中青年科學技術帶頭人

揚州市醫學學術技術帶頭人

國際血管聯盟（IUA）中國分會青年委員會副主任委員

中國老年醫學會血管專家委員會委員

目的：評價動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者應用經皮腔內腎血管成形術（percutaneous transluminal renal angioplasty ，PTRA）治療的療效。方法：回顧性分析2010年12月至2017年4月收治的44例動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者行血管腔內治療的臨床資料，隨訪觀察患者血壓及腎功能變化情況。結果：本組44例患者置入54枚支架均獲得成功，隨訪時間6~24個月，高危組血壓較術前明顯降低，口服降壓藥物較術前明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.01），而血清肌酐水平無明顯變化；普通組手術前後血壓、血清肌酐水平差異無統計學意義（P＞0.01）。結論：對於藥物治療后，血壓仍維持在160/90 mm Hg以上的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者，PTRA是一種安全有效的方法。

關鍵詞：動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)；經皮腔內腎血管成形術（PTRA）；腎血管性高血壓

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是全身性動脈粥樣硬化的常見表現之一，往往與高血壓及排泄功能障礙有關[1]。隨著社會發展及生活水平的提高，其發病率逐年上升。ARAS的主要風險在於高血壓和腎排泄功能障礙導致的心血管事件或透析依賴會引發較高的發病率和死亡率。因此，早期進行預防性干預，對於恢復腎臟血流灌注，改善血壓及腎功能，從而減少併發症的發生具有重要意義。目前，臨床治療方法包括內科藥物治療、外科開放手術及血管腔內治療。近年來血管腔內治療技術尤其是經皮腔內腎血管成形術（percutaneous transluminal renal angioplasty ，PTRA）發展迅速，由於其具有創傷小、恢復快等優勢，採用PTRA治療的患者明顯增加。本文回顧2010年12月至2017年4月揚州大學附屬醫院血管外科收治住院的44例ARAS患者，應用PTRA治療並進行隨訪觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年12月至2017年4月揚州大學附屬醫院血管外科收治的44例ARAS患者的臨床資料，根據患者術前血壓控制情況，將收縮壓≥160 mm Hg的患者納入高危組（n=11），收縮壓＜160 mm Hg的患者納入普通組(n=33)。高危組11例，其中男性7例，女性4例；年齡49~83歲，平均年齡（68.09±8.91）歲；累及左腎動脈5例，右側4例，雙側2例；腎動脈開口處狹窄9例，中段狹窄2例；合併輕度腎功能不全1例，合併糖尿病3例，3例既往有心腦血管病史。

普通組33例，其中男性21例，女性12例；年齡40~90歲，平均年齡（69.15±11.05）歲；累及左腎動脈13例，右側12例，雙側8例；腎動脈開口處狹窄32例，中段狹窄1例；合併輕度腎功能不全3例，合併糖尿病7例，2例既往有心腦血管病史。所有患者均經計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查證實，符合一側或雙側腎動脈重度狹窄（≥70%）的診斷標準[2]。所有患者術前經血管彩色多普勒超聲檢查（Color Doppler Ultrasound， CDUS），均伴有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化。排除存在凝血功能障礙、急性感染、重症心腦血管疾病及肝腎功能嚴重不全的患者。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均在局麻下行PTRA，其中2例左肱動脈切開入路，其餘股動脈穿刺入路。先行腹主動脈造影，評估患側腎動脈狹窄程度及與腹主動脈夾角大小，再選擇患側腎動脈造影，於腎動脈開口處放置Guiding導引導管，在路圖（Roadmap）提示下應用超滑導絲配合4 F單彎導管通過病變段，交換0.014 in（1in=0.0254 m）導絲，再次造影，準確測量病變處狹窄程度及長度，選擇合適的球擴式支架置入並於病變段準確充盈球囊釋放支架，病變段較長時可置入多枚支架。對患側腎動脈開口與腹主動脈夾角較小者及開口重度狹窄者，可視具體情況更換導管，術中反覆嘗試，導絲導管多能通過狹窄段；對於預估支架無法跟進者，可用合適的球囊對狹窄段先行擴張，並將0.014in導絲選擇性盤曲於腎動脈次級分支內，增加導絲的支撐力。監測圍手術期的血壓，視血壓變化情況調整術前降壓藥物口服劑量和（或）種類或停服，術后長期服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 術后隨訪

門診隨訪血壓及腎功能指標變化，與術前指標對比進行療效判定。高血壓治癒：指未口服藥物治療血壓仍維持在140/90 mm Hg以下；以下任意一種情況都可稱之為高血壓改善：（1）維持收縮壓/舒張壓在140/90 mm Hg以下的藥物劑量或種類減少；（2）收縮壓/舒張壓下降15～20 mm Hg；（3）收縮壓/舒張壓下降15%；治療無效：指未達到以上兩種情況[3]。腎功能改善：指肌酐水平較術前降低≥20%；腎功能穩定：指肌酐水平較術前基礎值變化＜20%；腎功能惡化：指肌酐水平較術前升高≥20%。

1.4 統計學方法

採用SPSS 20.0統計學軟體。計量資料採用（x ± s）表示，術前術后療效比較採用配對樣本t檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

44例患者經充分術前準備后，均成功實施PTRA，其中10例為同時行雙側腎動脈支架置入，術后無穿刺點血腫、假性動脈瘤形成等併發症發生。高危組經治療后，收縮壓及舒張壓較術前明顯降低，口服降壓藥物較術前明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.01），而血清肌酐水平無明顯變化；普通組經治療后，手術前後血壓、血清肌酐水平經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.01），見表2。

3 討論

ARAS的主要臨床表現包括頑固性高血壓、不明原因的腎功能衰竭、一過性肺水腫等。研究表明，動脈粥樣硬化性狹窄是導致腎衰竭的主要原因之一，也是高血壓病的重要原因之一，隨著人們飲食結構變化及人口老齡化的進展，ARAS的發病率逐年升高，其所致高血壓往往是藥物難以控制或控制不佳。研究表明，ARAS患者目標血壓不應高於140/90 mm Hg，尤其是存在合併症的時候[4]。

研究認為，血管重建有助於ARAS患者控制血壓[1]。2013年美國心臟病學院/美國心臟協會實踐指南指出，對於有血流動力學意義的腎動脈狹窄患者，若伴有進行性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴不明原因的單側小腎，以及不耐受藥物治療的高血壓，經皮血運重建是合理的，PTRA可用於符合臨床干預標準的開口段ARAS患者[4]。但有薈萃分析報道，在控制高血壓及改善腎功能方面，外科手術效果似乎比血管腔內治療更持久，並且手術死亡率比較差異沒有統計學意義[3]，但目前沒有一級證據支持這個觀點。由於外科手術涉及到阻斷主動脈、腎動脈內膜剝脫以及血管旁路手術等操作，操作更加簡單的的血管腔內治療越來越受到血管外科醫生的青睞，目前已經成為治療腎動脈粥樣硬化性狹窄的主要手段之一。

然而，國外的兩個大型前瞻性臨床研究認為，在不同程度的ARAS中，與單純藥物治療相比，血管重建沒有明顯的臨床獲益，同時增加手術併發症的概率[5-6]；Cooper等[7]對伴有高血壓或慢性腎臟病的ARAS患者進行治療后，同樣認為PTRA對預防臨床事件沒有顯著益處。這些結論引起了眾多學者的爭議與質疑[8-11]，多數學者認為，上述幾個大型臨床研究中患者的選擇與納入標準存在顯著偏倚，他們認為PTRA能夠明顯改善因腎動脈重度狹窄繼發的腎功能不全及頑固性高血壓，成功案例多有報道[12]，而這些研究恰恰選擇性排除了此類患者。值得注意的一點是，在Cooper等人的研究中，其PTRA治療組的血壓在術後有明顯改善[7]，美國介入放射學會制定的指南認為，在接受血管腔內治療的ARAS患者中，接受介入治療之前動脈收縮壓＞180 mm Hg的患者獲益最大[13]，而本次研究的結論也印證了這兩個觀點。

對於ARAS患者，行血管腔內治療后理論上腎臟血流灌注增加，可改善腎臟濾過功能，進而改善腎臟功能。但本次研究納入的44例患者，僅有4例患者術前肌酐輕度升高，其隨訪結果也顯示手術前後血清肌酐差異無統計學意義，但考慮到腎動脈粥樣硬化性病變本身是進展性疾病，其經皮腔內腎血管成形術可能有助於延緩腎功能惡化，但具體能延緩或改善多大程度，目前尚無法設置對照組，因而對患者腎功能的長期影響尚有待進一步研究。

綜上所述，ARAS患者血管腔內治療安全性高、創傷小，就目前隨訪結果而言，對於藥物治療后，血壓仍維持在160/90mm Hg以上的ARAS患者，PTRA可有效降低患者血壓；對於血壓控制穩定的ARAS患者，暫無明顯改善；關於是否對遠期預后及控制併發症有積極意義，仍有待進一步的隨訪。

參 考 文 獻

[1] Safian RD. Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med, 2001, 344 (6): 431-442.

[2] Kenny D, Morganet GJ, Bentham JR, et al. Early clinical experience with a modified amplatzer ductal occluder for transcatheter arterial duct occlusion in infants and small children. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 82 (4): 534-540.

[3]Abela R, Ivanova S, Lidder S,et al.An analysis comparing open surgical and endovascular treatment of atherosclerotic renal artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38 (6): 666-675.

[4] Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al.Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127 (13): 1425-1443.

[5] Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009, 361 (20): 1953-1962.

[6] Bax L,Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function a randomized trial. Ann Intern Med, 2009,150 (12): 840-848.

[7] Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med, 2014, 370 (1):13-22.

[8] Elliott WJ. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. Yearbook of Cardiology, 2010: 77-80.

[9] Elliott WJ.Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function:A Randomized Trial. Yearbook of Cardiology,2010:75-77.

[10] Mann SJ.Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function. Letters-for Clinical Prediction Models, 2010,152 (3):197.

[11] O'Connor PJ, Lookstein RA. Endovascular Treatment of Renal Artery Stenosis in the Post CORAL Era. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2016,18 (8): 48.

[12] Sarafidis PA, Stavridis KC, Loutradis CN, et al. To intervene or not A man with multidrug-resistant hypertension, endovascular abdominal aneurysm repair, bilateral renal artery stenosis and end-stage renal disease salvaged with renal artery stenting. Blood Press, 2016, 25 (2):123-128.

[13] Rundback JH. Guidelines for the Reporting of Renal Artery Revascularization in Clinical Trials.Circulation, 2002, 106 (12):1572-1585.

來源：醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科》雜誌，2017，3（4）：841-853，轉載請標明出處。

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