中西對話：HER2陽性乳腺癌靶向治療時代的新思考

沐雨 陸勁松主任

靶向治療使得HER2陽性乳腺癌的診治發生了重大改變和進展，在曲妥珠單抗之後，其他靶向藥物也不斷出現。對於HER2陽性乳腺癌患者，如何利用現有的化療、靶向治療、內分泌治療等方案使患者最大獲益是研究者不斷思考的問題。

在2017年羅氏乳腺癌高峰論壇會後，來自德國法蘭克福大學的乳腺癌領域知名學者Sibylle Loibl教授來華，與我國上海仁濟醫院陸勁松教授、天津市腫瘤醫院劉紅教授一起圍繞HER2陽性乳腺癌的治療選擇進行了對話和探討。

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SibylleLoibl教授、陸勁松教授和劉紅教授

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曲妥珠單抗的出現顯著延長了HER2陽性乳腺癌患者的生存，成為HER2陽性乳腺癌患者的標準靶向治療，在此基礎上，低危患者和高危患者的治療方案有何差異？

在此問題上，Sibylle Loibl教授認為所有HER2陽性早期原發性乳腺癌患者均應接受為期1年的曲妥珠單抗治療，作為輔助化療或者新輔助化療的一部分。對於低危患者（腫瘤＜1 cm，分期1~2級，未見轉移），一般採用紫杉醇單葯聯合曲妥珠單抗的治療方案；對於其他危險等級患者，一般採用表柔比星（EC）序貫紫杉醇聯合曲妥珠單抗的治療方案。

劉紅教授同意Sibylle Loibl教授的上述治療理念，同時指出在我國臨床實踐過程中可能會有一些不同，其中主要是患者的治療接受度問題。事實上，我國越來越多的HER2陽性乳腺癌患者能夠及時的接受抗HER2治療，這是令人振奮的。

陸勁松教授肯定了曲妥珠單抗對HER2陽性乳腺癌的治療地位。他認為HER2陽性乳腺癌患者均應接受曲妥珠單抗治療，而化療方案可以根據腫瘤大小、患者年齡以及合併疾病情況進行個體化調整。

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NeoSphere研究表明，HER2陽性乳腺癌新輔助治療使用曲妥珠單抗和帕托珠單抗雙阻斷聯合多西他賽顯著提高了pCR，最終改善了DFS和OS，這一結果如何解讀？

Sibylle Loibl教授表示，在NeoSphere研究中確實看到，僅通過加用帕妥珠單抗，pCR有了相當程度的升高，並且獲得了DFS的延長，疾病風險比降低40%，最終改善了生存。在歐洲已經將曲妥珠單抗和帕妥珠單抗作為新輔助化療方案的組成在應用。

劉紅教授則表示目前對於雙靶向方案尚無臨床經驗，這對於中國患者太昂貴了。

Sibylle Loibl教授進一步指出，如果患者使用曲妥珠單抗聯合化療能夠獲得pCR，使用帕妥珠單抗可能也會獲得相似的轉歸。但她仍然認為HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗是應當的，使用曲妥珠單抗與不使用的差異較曲妥珠單抗和帕妥珠單抗之間的差異更大。

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對於HER2陽性/HR陽性乳腺癌患者的新輔助治療，靶向治療聯合內分泌治療而不使用化療是近來的熱點研究方向，這方面有哪些新進展？靶向聯合內分泌治療能否替代靶向聯合化療？

Sibylle Loibl教授表示，非化療方案是非常吸引人的想法，對於靶向HER2聯合內分泌治療，尚不足以應用於臨床，因為這不是標準的方案，但應當繼續進行探索和嘗試。

陸勁松教授認為，靶向治療和內分泌治療從理論上可以提高療效。因為，我們已知，ER陰性/HER2陽性的患者靶向治療聯合化療獲益很大，而ER陽性/HER2陽性患者的獲益小，通過阻斷ER，是否可以提高療效？有研究發現這種方案有一定效果，但提高的幅度尚不大。如果未來有更好的內分泌治療藥物可能會進一步提高療效，但也不會像曲妥珠單抗靶向治療的出現一樣有如此大的變化。在基礎研究中也發現，生長因子刺激的癌細胞和雌激素刺激的癌細胞的增殖幅度是不同的，生長因子類刺激的細胞增殖較雌激素的刺激更大；反之，阻斷生長因子受體可能較阻斷雌激素受體的作用也會更大。這可能成為未來的研究方向。

劉紅教授也同意陸勁松教授的理論，她在此方面也有一些臨床體會。有3例因為特殊原因不能接受化療的患者，ER、PR、HER2三陽性，應用內分泌治療聯合靶向治療6個月，腫瘤縮小，獲得了良好的效果。

對於上述三陽性患者，Sibylle Loibl教授通常的做法是使用化療聯合曲妥珠單抗，之後給予手術，繼而給予內分泌治療和曲妥珠單抗治療。（沐雨、佳莉整理）

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