亢曉麗教授：角膜接觸鏡矯正嬰幼兒先天性白內障術后無晶狀體眼

專家履歷

亢曉麗教授

上海交通大學附屬新華醫院眼科科室副主任

醫學博士，主任醫師，眼科教授，研究生導師，斜視弱視、小兒眼病及視光學專業負責人。中華醫學會眼科學會斜視與小兒眼科學組副組長，中國醫師協會眼科學分會斜視與小兒眼科專業委員會副主任委員，上海市醫學會眼科分會斜視與小兒眼科學組組長，上海市醫學會視光學分會委員，上海健康學院視光專業專家教學指導委員會委員。中國醫促會視覺健康分會委員，全國兒童眼保健協會專家委員，《中華眼科雜誌》編委，《中華眼視光學及視覺科學雜誌》編委，人民衛生出版社全國高職衛生部「十二五」規劃教材《低視力助視技術》主編，人民衛生出版社全國高等醫藥教材《斜視弱視學》副主編，高等教育出版社「十二五」職業教育國家規劃教材《斜弱視與雙眼視處理技術》副主編。

長期從事眼科學的醫、教、研工作，在視光學、斜弱視、雙眼視覺、兒童視覺發育、小兒眼病診治等方面有所專長。擅長各種斜視和眼球震顫的手術治療，各種疑難、複雜驗光配鏡（如小兒白內障玻璃體切割術后、低視力、RGP、OK鏡、三稜鏡等）；兒童弱視的規範化治療、近視的合理控制及先天性上瞼下垂、先天性青光眼、先天性白內障等小兒眼病的診斷和治療。

演講正文

近年來，隨著手術技巧和麻醉技術的日趨完善，先天性白內障手術併發症的控制有了顯著改善，手術成功率大為提高，為後續的功能恢復提供了很好的客觀條件，同時手術時機也大大提前，從而也為術后無晶狀體眼的光學矯正帶來挑戰。

嬰幼兒先白朮后的矯正是非常棘手的，什麼樣的光學矯正方法適合嬰兒？哪些方法更合理？是固定的一種方式，還是不同時期選擇不同的方式？我認為以上是白內障醫生需要和小兒眼科醫生、尤其是視光醫生需要緊密合作去開展的課題。

嬰幼兒的眼球光學特性

眼軸長度

◆成人正視眼軸長21.5—25.5mm，平均24mm。

◆兒童出生時眼周長17.20mm。三歲以內增長較快，三歲時約21.5—23mm，之後增長速度放慢，7歲以後眼軸接近成人，3—14歲眼軸增長平均不超過1mm。

角膜曲率

◆新生兒：51.2D

◆出生6月：47.59D

◆6月-12月：46.30D

◆12月-18月：45.56D

◆54月穩定為約42.69D

晶體屈光力變化

新生兒晶狀體屈光力可高達+34.40D，發育過程中逐漸降低，至成年時為+18.80D

◆超短的眼軸

◆陡峭的角膜

◆近球形的晶體

眼球屈光狀態主要由眼軸、角膜曲率和晶狀體屈光力三個成分決定。正常嬰幼兒眼軸增長產生的近視化，被角膜變平和晶狀體屈光力變小所代償，三個屈光成分相互彌補、相互作用並達到平衡，最終完成人眼的正視化。

正常嬰幼兒及兒童屈光狀態生理範圍

◆嬰幼兒：+3.00DS

◆4歲：+2.50DS

◆6歲：+2.00DS

◆7歲：+1.50DS

◆10-12歲：+0.50DS

◆13歲：正視

-----正視化過程結束

嬰幼兒無晶體眼的屈光狀態

◆<1M:+35D

◆1M:+30D

◆2M:+25D

◆3M:+20D

◆1Y:+20~27D

◆2Y:+17~24D

◆3Y:+14~21D

◆4Y:+12~16D

隨著年齡的增加，會產生近視漂移現象 （myopic shift）。

嬰幼兒術后無晶體眼的光學矯正

PC-IOL

◆IOL度數選擇困難

◆手術併發症多

◆較高的再次手術率

➤手術時機

➤雙眼：>2歲

本人在國外進行過很多交流，如果雙眼白內障不急於植入人工晶體，框架眼鏡足以進行光學矯正，可待屈光狀態穩定后再植入。在這一點上，國外的人工晶體植入年齡要比國內晚。

➤單眼：<2歲

涉及到屈光參差的問題，應該早期植入人工晶體，甚至現在提倡一歲到一歲半以內，再小也不主張做人工晶體的植入。

框架眼鏡

厚度大，周圍視野小，成像畸變，光學效果差。現在出現的壓貼球鏡解決了鏡片厚度的問題，但視覺質量仍然較差，而且它和框架眼鏡一樣，無法解決單眼的屈光參差問題。

角膜接觸鏡

人工晶體植入以前，尤其單眼白內障患兒，最好的矯正方法就是角膜接觸鏡。

◆國外報道很多，我國目前存在一定差距。

◆目前的鏡片生產工藝提高了鏡片的氧傳導性，以及鏡片設計和護理方法上的改進，使嬰幼兒配戴角膜接觸鏡的有效性和安全性大大提高。

◆嬰幼兒比成人有更好的鏡片耐受性。

◆對家長宣教很重要：要適當的「以貌取人」，家庭環境好、家長文化層次較高的患兒，是很好的適用人群。初戴時家長有一定難度，如果家長有強烈治療願望，配合度高，很多患兒能夠接受採用。

➤CL材料種類

◆親水性軟性角膜接觸鏡

◆硅膠彈性體角膜接觸鏡

◆硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas permeable contact lens，RGPCL）

親水性軟性角膜接觸鏡

◆包括水凝膠及硅水凝膠軟性角膜接觸鏡

◆優點：

親水性軟性角膜接觸鏡在舒適度及適應度上比其他類型接觸鏡都高。

◆缺點：

1、透氧性低，其原因在於材料Dk值低，加之超高度數鏡片中央厚度大，鏡片Dk/t低，因此即便採取日戴方式仍會引起角膜水腫。

2、鏡片表面極易積累脂質沉澱，容易導致角膜及結膜損傷。

3、接觸鏡直徑大、過於柔軟，很難給小瞼裂及不合作的兒童配戴。

4、矯正角膜散光的作用有限。

硅膠彈性體角膜接觸鏡

（國外使用較多，國內尚未批准）

◆質地較軟性角膜接觸鏡硬，具有高透氧性，Dk值可高達340。

◆能矯正高達2.00D的角膜散光。

◆由於硅膠彈性體是疏水性的，濕潤性差，鏡片表面通常需要覆蓋一層親水物質，而◆親水表層一旦脫落，鏡片即引起明顯的不適感。

◆而且親水表層易吸附脂質和粘液，尤其長戴時更易出現，所以鏡片需經常更換。

硬性透氣性角膜接觸鏡

◆具有較高的Dk值，可過夜配戴

◆鏡片直徑小於角膜直徑，眼瞼閉合時鏡片下仍然存在一定程度的淚液循環，不易引起角膜缺氧。

◆接觸鏡相關炎症也更少見，一般是機械性擦傷。

◆由於RGP質地硬，鏡片舒適度相對低。

◆嬰幼兒需要特殊訂製。

◆此外由於鏡片直徑小，易被擠出瞼裂，存在一定的丟片率。

有效性

美國嬰兒無晶狀體眼治療研究組（Infant Aphakia Treatment Study，IATS）進行了一項為期5年的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗，觀察CL和IOL在矯正嬰幼兒無晶體眼方面的作用，參與對象包括美國的12個臨床中心的114例患兒，均在1~6月齡進行了先天性白內障的手術。結果顯示兩種方式在視力矯正、斜視、眼球震顫、立體視覺等方面可達到相近的效果。

安全性

美國有學者間隔4年兩次調查了美國斜視與小兒眼科學會的全部成員，發現大多數小兒眼科醫生（79%）為嬰幼兒無晶狀體眼選擇配戴角膜接觸鏡，應用角膜接觸鏡矯正嬰幼兒白內障術后無晶狀體眼，被認為是「金標準」。

配戴角膜接觸鏡的主要潛在風險是角膜感染，其主要誘因是角膜缺氧。雖然軟性角膜接觸鏡在舒適度及適應度上比硬性角膜接觸鏡好，但由於其透氧性低、雜質粘附性強及接觸鏡下的淚液循環不良，將使角膜感染的風險增加10~15倍，尤其嬰幼兒日間睡眠時間長，睡眠期間增加角膜缺氧、損傷的風險。

由於Silsoft（硅膠彈性體角膜接觸鏡）和RGP角膜接觸鏡不易引起角膜缺氧及接觸鏡相關炎症，其安全性被越來越多的臨床醫生所認可。

存在的問題

◆初期的配戴及護理困難

◆鏡片材質、配適評估技術要求高

◆鏡片污損

◆角膜併發症

◆醫患雙方認知度不夠

◆棄戴

對醫患雙方的要求標準高，嚴格評估、嚴謹護理、嚴密隨訪

展望

在北美及歐洲等發達國家和地區，角膜接觸鏡已成為嬰幼兒無晶狀體眼的首選矯正方式，我國在這一領域有差距，希望得到合理應用。在條件允許的地區機構，對植入IOL前的無晶狀體眼（尤其單眼無晶體眼）嬰幼兒採用配戴角膜接觸鏡方式進行光學矯正，以使這部分患兒獲得更好的視功能恢復。

案例

某某，女，7M

病史：生后5月行右眼白內障摘除+IOL植入

屈光矯正：

1.小瞳驗光：OD +8.50DS，OS 0DS

2.鏡方：

近用 OD +11.50DS，OS 平光

遠用 OD +8.50DS，OS 平光

亢曉麗教授認為視光醫生需要與臨床密切結合，不能單從視光角度出發，完全依賴視光檢查數據作出論斷，而要綜合考慮是否符合患兒的臨床生理狀態。因此，針對本案例，亢曉麗教授帶來了以下幾個方面的思考：

1.IOL植入的思考

五個月植入，手術時機是否合適？

2.小瞳驗光的思考

是否需要做散瞳驗光？另外一隻眼睛應該做睫狀肌麻痹，把遠視度數找出來，縮小兩隻眼的屈光度數差距。

3.遠用、近用眼鏡的思考

7個月的孩子適合遠用、近用眼鏡來回替換使用嗎？

4.框架眼鏡的思考

此患兒其實不適合框架，鏡片的光學中心點不能與瞳孔很好吻合，矯正效果不理想，此類患兒最好的矯正方法就是角膜接觸鏡。後來小患者去了上海交通大學附屬新華醫院，配了單眼RGP，孩子的視覺效果很好，注視非常穩，待1歲半左右就可以進行人工晶體植入了。