糖尿病足介入綜合診治臨床指南（第４版）
摘自《中國介入影像與治療學2018年第15卷第1期》
作者：中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯盟
01
糖尿病足的病理學基礎
1956年,Oakley等首先提出糖尿病足的概念｡1972年,Catterall等將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力合併感染的足｡糖尿病足是多種因素引起的複雜病變｡組織缺血､周圍神經病變和感染是導致糖尿病足的三大病理基礎,三者通常合併存在｡周圍神經病變及組織缺血作為發病的始動因素,而感染常隨之發生｡
1.1糖尿病足患者周圍神經病變
糖尿病性周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)臨床常見,多與血管病變並存,涉及運動､感覺及自主神經｡感覺神經病變可導致感覺遲鈍,足部易受壓力､機械及熱損傷;運動神經病變改變足部生物力學並導致解剖結構的變異,引起足畸形､關節活動性受限和足部負荷的改變｡
單純的糖尿病性周圍神經病變不包含在本指南範疇內,本次對於周圍神經病變更多是在聯合下肢血管病變的基礎上做進一步的說明｡基於本指南的編寫目標,下文所指的糖尿病足範疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血､伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變｡
1.2糖尿病足患者缺血或神經缺血性病變
糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)每升高1%,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的風險將增加25%~28%｡根據歐洲一項大型隊列研究結果,糖尿病足約半數源於缺血或神經缺血性病變｡缺血是阻止病變癒合的最重要因素｡因而除非有確實的證據,缺血是必須首先進行篩查的糖尿病足病因｡
神經缺血性病變是DPN和組織缺血協同效應導致,其結果是代謝組織的O2供應減少｡大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌注｡糖尿病大血管病變的一個重要特點是下肢動脈中層鈣化引起血管彈性顯著下降,導致踝肱指數(ankle brachial index,ABI)､趾肱指數(toe brachial index,TBI)出現假陰性結果｡從臨床角度出發,缺血和神經缺血性病變可合併為同一項致病因素處理,可能均需給予血管再通治療｡
1.3糖尿病足感染
糖尿病足神經缺血性潰瘍極易受到感染,但卻很少直接引起潰瘍｡但感染的發生與截肢的概率密切相關,尤其對於合併PAD的患者｡深部感染表現為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染,是截肢與否及威脅患者生命的直接因素,患者的轉歸與感染範圍､合併症及是否伴有PAD相關｡
02
糖尿病足的診斷與評估
2.1臨床表現
2､1､1 間歇性跛行､靜息痛
糖尿病患者間歇性跛行指其出現行走困難,在休息后可恢復,但再次行走或運動時又出現,依據患者病變程度和行走距離分為輕､中､重度｡靜息痛指患者在非運動狀態下,出現下肢不同程度的疼痛｡缺血導致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現在足趾或跖骨頭部位,也可出現在跖骨頭至足近端部位｡抬高下肢時癥狀加重,反之則可在一定程度上緩解癥狀｡
2､1､2 潰瘍和壞疽
潰瘍多發生在重度缺血環境下,最常見的部位為足跟及第1､第5跖骨｡典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織,蒼白色壞死的基底部可覆蓋有纖維組織｡而壞疽最早發生的部位為足趾,並可逐步向近端延伸,在重症者甚至可累及踝關節以上水平｡壞疽是糖尿病足重度缺血和神經損傷的嚴重結果,在感染的基礎上發生,常危及患者生命並影響重要器官功能｡
間歇性跛行､靜息痛､潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據｡分級標準可參考Rurtherford分級(表1)｡
2､1､3 下肢感覺異常
皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經病變患者的臨床表現,其中最常見的癥狀為下肢麻木感及不規則刺痛感,夜間更為多見;同時可伴有下肢皮膚溫覺､觸覺､深部振動覺不同程度減退,上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進行判斷｡
2､1､4 皮膚營養性改變
皮膚營養性改變是周圍神經病變及缺血共同作用的結果,主要表現為下肢皮膚的乾燥､脫屑,皮膚彈性減退,皮下脂肪層減少,皮膚色素沉積｡
2､1､5 足部畸形
糖尿病足患者足部畸形主要表現為漸進性負重關節破壞性沙爾科關節病變,以及爪形趾､錘狀趾｡
2.2病史
病史採集的目的是評估患者預后的危險因素,為指導患者的院外治療收集必要信息｡採集要點必須包括但不限於以下內容:①伴發疾病及其藥物治療;②心血管病危險因素;③職業､愛好;④生活方式;⑤吸煙､飲酒､毒品與其他麻醉品使用情況;⑥糖尿病相關疾病,如糖尿病腎病､視網膜病及神經病變｡
2.3周圍神經病變的檢查
DPN 的診斷分為4層:第1層指有DPN的癥狀或體征(踝反射､壓力覺､振動覺､針刺覺､溫度覺任意1項體征為陽性),同時存在神經傳導功能異常,可確診;第2層指有DPN的癥狀及1項體征為陽性,或無癥狀但有≥2項體征為陽性,可臨床診斷;第3層指有DPN的癥狀但無體征,或無癥狀但有1項體征為陽性,為疑似診斷;第4層指無癥狀和體征,僅存在神經傳導功能異常,為亞臨床診斷｡
2､3､1 壓力覺
採用10g Semmes-Weinstein單絲於第1足趾底部及第1､5跖骨頭底部皮膚在2s內加壓至單絲彎曲2次,並進行1次模擬測試,詢問患者有無感覺｡如上述部位有潰瘍､壞疽､繭或瘢痕,則在其周邊皮膚進行測試｡答錯2次代表保護性皮膚感覺異常｡
2､3､2 振動覺
採用128Hz音叉,垂直接觸第1趾遠端趾骨背側進行2次測試及1次模擬測試,詢問患者有無感覺｡答錯2次代表振動覺異常｡如患者在第1遠端趾骨不能感覺到振動,應將測試位置向近端移動,如內外踝､脛骨結節｡
2､3､3 觸覺
採用醫用棉在患者足背進行2次測試及1次模擬測試,詢問患者有無感覺｡答錯2次代表觸覺異常｡
2､3､4 跟腱反射
正常反應為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲｡如上述反應明顯增強､減弱或消失,均為該反射異常｡在排除糖尿病足患者坐骨神經受損､腰椎間盤脫出､坐骨神經炎的前提下,如跟腱反射減弱或消失,代表同側脛神經麻痹｡
2､3､5 肌電圖
肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀,可明確感覺及運動神經纖維傳導是否異常｡
2.4血流動力學檢查
動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎,明顯的PAD常可通過動脈觸診判斷血流動脈狀況的方法進行初步診斷｡在此基礎上,需通過以下指標進行進一步確診｡
2､4､1 ABI
正常ABI範圍為>0.90~1.10,以>0.40~0.90 為輕中度缺血,≤0.40 為重度缺血｡
ABI≤0.40的患者出現靜息痛與潰瘍的風險明顯升高｡但糖尿病足患者ABI也可能在「正常」範圍內(臨界值1.0~1.1),因而需要更可靠的檢測方法支持診斷｡
2､4､2 TBI
一般認為TBI>0.75為正常,TBI<0.25 則代表重度下肢肢體缺血(critical limbischemia,CLI)｡靜息痛患者趾壓<30mmHg可診斷合併CLI,有潰瘍或壞疽的患者趾壓<50mmHg,即可認為合併CLI｡TBI同樣存在類似ABI的缺陷,即其判斷標準在糖尿病足患者中的可靠性較低｡參照TASCⅡ型,可將糖尿病足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合併CLI的臨界值｡
2､4､3 指/趾氧飽和度指數(TFI)
TFI為同側腳拇趾血氧飽和度與同側手拇指血氧飽和度之比;TFI<0.9表明拇趾存在一定程度的缺血｡TFI受諸多因素影響,還有待進一步完善其他相關檢查｡
2､4､4 節段血壓(SBP)
測量SBP可用於定位合併CLI的糖尿病足患者動脈病變的位置,但其結果受嚴重動脈硬化等多種因素的影響,因而不能單獨作為定位動脈病變的依據｡
2.5評價組織灌注情況
2､5､1 經皮氧分壓(TcPO2)
TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況,是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法｡TcPO2可用於評估大血管病變及微血管灌注障礙的嚴重程度,判斷患者是否需要進行血管再通,並預測治療效果及潰瘍癒合的概率｡
TcPO2一般檢測部位為足背､膝下及膝上10cm處的腿前外側,正常值約60mmHg｡參照TASC Ⅱ型,TcPO2<30mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預測潰瘍不愈的臨界值｡
2､5､2 皮膚灌注壓(SPP)及高光譜組織氧合測量
SPP也是一種評估微循環的檢查方法,可用於預測潰瘍預后｡檢測SPP需採用激光多普勒技術,其測量值代表恢復微循環及毛細血管血流需要達到的血壓,其臨界值為30mmHg,但預測潰瘍癒合的準確性低於TcPO2｡高光譜組織氧合測量也為預測潰瘍癒合的方法,可判斷糖尿病足的微循環異常,但目前主要作為研究工具使用｡
2.6影像學檢查
評估血管病變的解剖位置､形態及範圍,進而可對血管病變的治療方案進行決策｡目前常用的影像學檢查方法包括彩色多普勒超聲(colorDoppler ultrasound,CDUS)､磁共振血管成像(magneticresonance angiography,MRA)､CTA､DSA,不同檢查技術有其各自的優缺點,應根據患者的實際情況及治療需要選擇檢查方法｡
2､6､1 血管超聲(vascularultrasound,VUS)
VUS具有無創､經濟､便捷等優勢,但其結果的準確性更多依賴於操作者的經驗,對髂動脈､遠端小動脈及側支的顯像不佳,且對嚴重血管鈣化及多節段PAD的敏感度較低｡
2､6､2 MRA
與CDUS和CTA相比,MRA不受血管鈣化的影響,但由於血液在管腔狹窄部位存在湍流,MRA對狹窄程度存在高估的傾向｡此外,膝下血管成像易受靜脈影像的干擾,體內金屬植入物可能導致產生血管阻塞的偽影,對有金屬植入物､植入性電子設備及幽閉恐懼症等禁忌證者不能進行檢查｡
2､6､3 CTA
CTA 可評估已植入支架的血管,且成像快速､空間解析度高｡相對於MRA,患者對CTA的接受度更高,但嚴重的血管壁鈣化可干擾顯像質量｡
2､6､4 DSA
目前DSA 仍是血管成像的「金標準」｡其主要的缺陷在於屬有創檢查,並可能引起靶血管及穿刺部位的導管相關併發症｡通常情況下,除非VUS､CTA及MRA等影像學檢查均不能提供充分的血管病變的解剖位置､形態等信息,DSA 僅被用於腔內治療前最後確認病變情況並引導腔內治療｡
2.7潰瘍及感染的評估與分級
糖尿病足潰瘍評估尚無統一的標準,一般需考慮潰瘍面積､累及組織深度､合併感染及組織壞死情況,目前常用Wagner分級(表2)｡
糖尿病足感染依據局部炎症的癥狀､體征基礎即可作出診斷,包括出現膿性滲出物或局部紅腫熱痛等典型表現及發熱､白細胞升高､血沉加快､CRP升高的系統癥狀等｡感染多在潰瘍的基礎上發生,也可不伴有潰瘍｡糖尿病足感染的範圍和程度是影響預后的重要因素,大範圍的感染和明顯的全身炎症反應往往預示極高的截肢風險與死亡率｡
03
糖尿病足的治療
糖尿病足發生､發展的病理基礎複雜,對其治療建立在多種方法綜合治療與多學科合作的基礎上,其中對下肢缺血及感染的治療至關重要｡
3.1PAD危險因素的干預
3､1､1 吸煙
吸煙是PAD最主要的危險因素,對糖尿病患者PAD的發生同樣重要｡對所有糖尿病足患者均建議戒煙｡可通過輔助手段提高戒煙成功率,如尼古丁替代治療､尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭(Varenicline)､抗抑鬱葯安非他酮(Bupropion)等｡
3､1､2 高血壓
高血壓也是PAD的獨立危險因素之一｡本指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標為<130mmHg/80mmHg｡可能需要聯合應用多種降壓藥才可有效降低血壓,降壓方法個體化應由專科醫師負責｡
控制血壓可降低PAD 患病風險,但降壓能否延緩PAD進展尚不清楚｡一般認為PAD合併高血壓的患者應接受抗高血壓治療,以降低心腦血管事件的發生風險｡在降壓過程中患肢血流可能有所下降,多數患者均可耐受,但少數嚴重缺血患者會出現血流進一步下降,導致癥狀加重｡
3､1､3 高血脂
膽固醇､低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)､三醯甘油及脂蛋白a的升高均為PAD的獨立危險因素｡降血脂的理想目標為LDL<1.8mmol/L｡服用他汀類藥物是目前治療高血脂的一線方案,同時其兼具穩定血管斑塊､降低血管栓塞發生率的效果｡每天服用辛伐他汀40mg,可使心血管疾病病死率下降約17%,非冠狀動脈血運重建需求減少約16%｡本指南推薦標準為PAD 患者LDL-C≤2.6mmol/L(100mg/dl),如飲食､運動干預不能使血脂達標,則需接受他汀類藥物治療｡
3.2血糖控制
血糖控制是糖尿病足的基礎治療,高血糖本身與PAD發生並進展為CLI相關｡糖尿病伴CLI的患者保肢率低於同等血管病變程度的非糖尿病患者｡控制血糖水平,也是糖尿病足潰瘍感染的重要預后因素｡
理想的血糖控制水平為HbA1c<7.0%,餐后血糖<11.1mmol/L｡但如患者出現低血糖反應或老年患者,可放寬標準｡降糖治療方案的制定應由內分泌專科醫師負責｡如患者出現潰瘍遷延不愈或感染及在患者進行PAD腔內或開放手術期間,應以胰島素注射控制血糖為主,口服降糖葯作為輔助｡
3.3周圍神經病變的藥物治療
目前對於DPN尚缺乏有效的治療手段,現有方法主要是應用神經營養藥物和代謝治療,以延緩周圍神經病變進展｡此外,針對神經病變引起的足部畸形,減少活動及通過支具進行保護均為有效控制癥狀的方法,對年輕患者的沙爾科關節病可考慮行關節融合術｡
3.4血管病變的治療
3､4､1 抗血小板治療
糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療｡推薦阿司匹林的劑量為每日75~325mg,氯吡格雷劑量為每日75mg｡一般採用單葯抗血小板,但對於接受股腘動脈､膝下動脈腔內治療患者及膝下血管旁路手術的患者,可考慮聯合應用阿司匹林與氯吡格雷｡
雖然阿司匹林及氯吡格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風險,但雙聯抗血小板治療可能增加出血風險,不推薦長期使用｡
3､4､2 血管活性藥物治療
最初血管活性藥物治療用於不符合血管再通或血管再通失敗的患者｡前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物,其機制是擴張微血管､抑制血小板聚集,增加組織灌注｡糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙,成功動脈再通者也受益於前列腺素類藥物治療｡其他藥物包括西洛他唑及銀杏類中藥等｡
3､4､3 CLI的治療
CLI血管病變以多發性､多節段為特點,且常累及膝下脛腓動脈｡患者的癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關鍵｡在綜合考慮Rurtherford分級､Wagner分級､下肢感染､血流動力學以及組織灌注情況下,影像檢查可作為決策參考及選擇再通治療方案的依據｡
一旦進行血管再通治療,對主髂動脈､股腘動脈病變治療方案的選擇,可根據影像學檢查結果參考TASCⅡ指南｡由於糖尿病足患者多為高齡且常合併頸動脈､冠狀動脈等多發血管病變,即使長段的下肢動脈閉塞也可考慮腔內治療,盡量避免全身麻醉及開放性手術的風險,對頸動脈和腎動脈的評價是治療的基礎和關鍵｡
膝下動脈病變一線的方案是腔內治療｡以往的基本目標是恢復至少一條向足部的通暢供血動脈｡根據缺血性疼痛､潰瘍壞死病灶所在區域選擇目標血管,恢復直接供血的療效顯著高於間接供血｡如直接恢復血供失敗,可嘗試PPL技術建立環路間接血供｡BTK和CLI治療前,應首先造影評價雙側腎動脈及其功能並進行治療,尤其對腎臟功能檢測異常者｡
3.5潰瘍與感染的治療
3､5､1 抗感染藥物治療
抗菌藥物治療對Wagner 1級患者並不是必須的｡抗菌藥物的效果與血管再通治療成功與否有關｡緊急情況下,對嚴重深部感染應在感染灶充分地減壓引流基礎上,應用廣譜抗菌藥物,並在獲得感染灶分泌物培養結果后及時調整｡
3､5､2 清創與截肢/趾
原則上,向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活性組織,直至暴露健康､滲血的軟組織或骨組織｡潰瘍周圍的表皮角質增生也必須清除｡如合併骨髓炎､關節感染及壞疽,還應考慮截肢/趾｡隨著壞死範圍變化,可能需要反覆多次進行清創｡
3､5､3 治療感染､清創與血管再通治療的時機選擇
對深部感染,最重要的是緊急切開引流膿腫,並徹底清創｡應先行清創,再行血管再通治療｡在無膿毒血症的情況下,可同步清創和腔內血管再通治療｡遠端旁路血管搭橋,應在清創並控制全身膿毒血症后2~5天進行｡
對於淺表感染或乾性壞疽,暫時無截肢或生命威脅的情況下,應先行血管再通,以保證在後期清創中儘可能多地保留存活潛力組織｡
3､5､4 促進開放創面癒合的輔助治療
感染壞死組織清創后,因皮膚缺損過大,留下開放性創面｡由於周圍自主神經病變及微循環障礙,創面肉芽組織的生長緩慢並有二次感染風險,需輔助治療促進肉芽生長及血供,為創面的二期癒合或二期植皮創造條件｡
高壓氧治療及創面連續負壓引流均為有效的輔助療法｡高壓氧治療對中度缺血潰瘍創面癒合的效果較好｡創面連續負壓引流效果優於高壓氧治療,但必須在重建充足的血運且不殘留明顯感染及壞疽的基礎上｡
04
前沿診斷及治療技術
4.1VUS微循環檢測
VUS是一項新型無創影像學檢查技術,被譽為超聲微循環血管造影;其在常規超聲檢查基礎上,通過靜脈注射超聲造影劑,使組織回聲與周圍回聲差異增大,再利用不同組織之間的灌注時間差異,提高成像解析度､敏感度和特異度,可實時､動態觀察器官或組織中造影劑由灌注至退出的整個過程;根據不同病變的灌注特徵,可為鑒別診斷提供依據｡該技術可用於定量分析微循環灌注,且干擾因素少､可靠性高;對糖尿病足微循環灌注的檢測具有巨大的潛在價值｡於第1趾掌側記錄的1例患者治療前後末梢微循環超聲造影聲學曲線見圖1,VUS可明確達峰時間及曲線下面積的變化,從而獲得更準確的微循環灌注信息｡
圖1 患者男,76歲,糖尿病足,接受膝下球囊擴張+自體CD133+ 內皮前體細胞回輸治療,第1趾掌側末梢微循環CEUS聲學曲線 A.治療前;B.治療后
具體檢查步驟:①常規室溫下,患者腳趾保暖,平卧休息30min;②靜脈推注SonVue等微氣泡造影劑4､8ml,超聲觀察患者拇趾各切面微循環灌注情況;③該檢測應在術前､術后1天､1周､1個月､3個月進行,動態觀察患者拇趾微循環的變化｡
4.2激光多普勒成像技術
激光多普勒成像採用低能激光束對皮膚或其他組織表面進行掃描,微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移,這個頻移被光電檢測后經處理可被繪製成彩色編碼的血流圖,見圖2｡
圖2患者男,68歲,糖尿病足,激光多普勒成像A.介入治療前;B.介入治療后
激光多普勒成像為非接觸式檢測,可定量分析組織區域的血流差異或採用重複掃描模式連續評價血流隨時間的進行性變化,進而評價糖尿病足的微循環改變｡
4.3細胞治療
再生醫學可能成為未來治療糖尿病足,尤其是合併CLI患者的一項重要技術｡動物實驗已經獲得陽性結果,國際上已經有一些細胞治療的臨床試驗｡從結果來看,這些研究幾乎均表明細胞治療在客觀與主觀觀察指標上療效顯著｡理論上,細胞移植不僅可實現在無法重建血運的部位形成新的血管循環網路,還可在遷延不愈的潰瘍部位促進皮下､皮膚組織修復｡
細胞治療目前尚處於研究階段,在臨床廣泛應用前還需要進行嚴謹的大樣本臨床對照研究｡目前大多採用自體細胞,但由於自體細胞功能存在障礙,在解決安全性及倫理問題后,異體細胞治療及體外細胞擴增技術將具有更為實用的臨床價值｡
中國糖尿病足細胞與介入治療技術聯盟(以下簡稱「聯盟」)課題組於2012年12月進行了首例自體CD133+內皮前體細胞回輸治療糖尿病足的臨床試驗;至2014年4月,已累計完成30例患者的自體CD133+ 內皮前體細胞回輸治療,已經達到了Ⅱ期臨床研究的病例數要求｡
聯盟課題組對2013年9月前完成的12例腔內介入+自體CD133+ 內皮前體細胞回輸治療(治療組)及15例僅腔內介入治療的對照組患者進行了6個月隨訪資料的匯總分析:①治療組細胞治療12例患者,100ml動脈血液中分選得到細胞量為(10.44±3.78)×107個(5.20×107~15.20×107 個),細胞活性為(96.98 ± 1.16)% (95.00% ~98.70%),細胞回輸過程中無出現不良反應者(皮膚瘙癢､心悸､喘息､血壓下降等);②治療組與對照組在治療后1個月隨訪期的Rutherford分級(表3)
ABI指數及TcPO2(表4)差異均無統計學意義(P 均>0.05),但細胞治療在遠期療效上具有明顯優勢。
6個月隨訪期的Rutherford分級(表1)､ABI指數及TcPO2(表4､5)治療組均優於對照組(P 均<0.05),表明細胞及其分泌的細胞因子作用下,可在末梢持續誘導血管新生並改善微循環;③在潰瘍緩解率方面,治療組為100%(2/2),而對照組僅為40.00%(2/5);治療組截肢率為0,而對照組為20.00%(3/15)｡
05
患者管理與隨訪
5.1 患者教育及藥物治療
糖尿病足一旦發生,表明其神經病變與血管病變已達臨界點,雖然經過積極治療可能暫時控制病情或達到「治癒」的效果,但其病理基礎仍持續存在｡患者的生活方式､足部護理的水平是影響長期療效的重要因素｡對患者進行持續的相關知識普及教育是預防糖尿病足癥狀複發的重要環節｡
此外,應當定期檢測患者血糖､血壓､血脂的水平是否達標(見3､1及3､2),並由相應的專科醫師負責及時調整藥物治療方案｡
5.2定期檢查
定期檢查的目的在於及時發現高危的疾病複發體征,儘早處理｡檢查內容包括周圍神經病變､血流動力學與組織灌注水平的評價(見2､3),同時觀察有無新發的潰瘍｡根據體檢與檢查的結果,判斷患者病情是否進展,是否需要再次進行血管再通治療｡
5.3隨訪計劃與預后評估
制定詳細､全面的隨訪計劃,一方面可密切監測患者的血糖及血管病變等改變;另一方面有助於患者的全面恢復｡患者的隨訪計劃見表6,隨訪評分見表7｡
06
糖尿病足的護理
6.1術前護理
6､1､1 心理護理
主要包括3個方面:①與患者溝通,了解患者糖尿病病程､血糖控制情況等,做好解說工作;②向患者簡單介紹手術的方式､原理,取得患者的理解與信任;③安慰患者,消除患者術前的緊張情緒,提供舒緩音樂､適宜的休息環境,必要時可遵醫囑應用藥物｡
6､1､2 術前評估
詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程,血糖控制情況及有無其他疾病或煙､酒等不良嗜好等｡詢問患者是否有下肢疼痛､麻木､感覺遲鈍或喪失及是否有間歇性跛行､下蹲起立困難等｡足部潰瘍評估:參照Wagner分級(表2)｡
肢體疼痛評分:0級,無疼痛;1級,偶有疼痛;2級,疼痛經常出現但能耐受,不需或偶用一般止痛劑可緩解;3級,經常用一般止痛劑止痛;4級,疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解｡
外周壓板試驗(微循環試驗):採用壓板,於足底壓迫30~60s后,觀測受壓部位的局部皮膚恢復至同周圍組織相同顏色的時間,判定局部組織的微循環灌注狀況｡由於缺血和微循環損傷,糖尿病足患者均會出現不同異常｡
6､1､3 肢體護理
主要包括2個方面:①監測並記錄肢體皮膚溫度､顏色及足背動脈搏動情況;②對缺血肢體進行防寒､保暖､保潔,選擇合適的鞋襪,避免擠壓｡
6､1､4 潰瘍護理
0､5%甲硝唑100ml+慶大黴素16U+胰島素4 U/胰島素1 U+ 山莨菪鹼+貝復劑液濕敷,每日2次,連續7天;對乾性壞疽者每日採用0､5%碘伏濕敷｡
6､1､5 血糖及表皮體溫(皮溫)監測
每日3次,於餐前30min檢查空腹血糖｡治療前､術中及術后隨訪時,採用「同濟五點法」進行皮溫監測,即檢測額頭､髕骨下緣(膝關節網動脈)､外踝關節(腓動脈)､足背中央(足背動脈)､足底中央(脛后動脈)各點的皮溫,以額溫作為基線,對照其他4點(括弧內為與Angiosome相對應的下肢動脈)所測皮溫,評價治療前後的臨床療效(圖3~6)｡
該法可以通過比較雙下肢的皮溫,初步､迅速､方便地了解患者下肢的血供情況,相對於Angiosome更直接簡單,可操作性更強｡
6､1､6 神經感覺護理
鼓勵患者真實表達麻木疼痛感,給予患者良好的環境,提供音樂療法､分散注意力等減輕患者對疼痛不適的主觀感受｡必要時遵醫囑應用止痛藥物｡及時觀察並記錄患者的疼痛改善情況,加強觀察有無藥物不良反應出現｡
6.2術中護理
協助患者採取平卧位,術側下肢外展,以利於股動脈穿刺｡維持患者舒適體位,妥善安置,注意保暖｡嚴格執行無菌操作規程｡監護患者意識､生命體征等病情變化,並及時記錄｡注意血壓和心率的控制｡手術室備硝酸甘油,一旦發現血壓過高,遵醫囑及時應用降壓藥物｡溶栓藥物的準備:尿激酶50萬U､阿替普酶50U｡配合醫師在造影結束､治療正式開始時進行肝素化｡嚴格按照醫囑計量,並準確記錄肝素化的用量､時間｡開放靜脈通路,遵醫囑及時應用藥物｡
6､2､1 麻醉護理
配合麻醉師或臨床醫生予患者採取合適的體位,備齊麻醉用物｡嚴密監測患者的生命體征,一旦發現異常,及時告知醫生,積極配合處理或搶救｡
6､2､2 麻醉后護理
協助全身麻醉未清醒患者取去枕平卧位,頭偏向一側,避免吸入性肺炎或窒息;蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平卧6~8h以防頭痛;硬膜外麻醉患者平卧4~6h,可不去枕｡麻醉蘇醒過程中如患者出現躁動,必要時適當約束,床欄保護,防止其墜床或受傷｡
6.3術后護理
6､3､1 穿刺點護理
以沙袋壓迫止血6h,囑其卧床休息､術肢制動24h｡而後再次評估Wagner分級､冷感､麻木感､肢體疼痛､無痛行走距離(pain-free walking distance,PFWD)､ABI､外周壓板試驗(微循環試驗),並與術前進行比較｡
6､3､2 飲食護理､創面護理及皮膚顏色記錄
飲食護理以鼓勵進食高蛋白､高維生素的糖尿病飲食為主,並定時監測血糖｡創面護理主要為及時換藥及清創｡此外,需觀察皮膚顏色並記錄,採用「同濟五點法」(見6､1､5)測量雙側下肢皮溫｡
6､3､3 鼓勵下肢功能鍛煉
建議患者適度運動,以改善肢體血液循環｡運動量應由小至大,以運動后不出現無法忍受的疼痛為宜,每日堅持運動3或4次,每次時間間隔30min以上｡此外,患者可進行伯格-艾倫運動體操:平躺,抬高雙腳45°~60°,動作持續1~3min,足背背屈和跖屈並左右擺動,腳向上翹伸開再收攏,直至腳部皮膚變為粉紅色,動作持續2~3min,平躺､保暖,休息5 min,再次抬高雙腳重複運動10次｡
6.4健康教育
6､4､1 飲食指導
告知患者糖尿病飲食應定時､定量,控制每日總熱量,主食不宜過量,飲食應清淡､低脂､少鹽､少糖､少量多餐,均衡營養｡
6､4､2 用藥指導
告知患者定期監測血糖,嚴格尊醫囑服藥,不可自行加量或減量,服用抗凝抗血小板藥物時應注意觀察皮膚黏膜有無出血點,一旦發現牙齦出血､血尿等須及時就醫｡
6､4､3 心理指導
勸解患者避免焦慮､緊張､恐懼等不良情緒,以免引起血糖波動;並建議其適當參加活動(如散步､太極拳),多與朋友､家人溝通,以減輕心理壓力｡
6､4､4 生活指導
建議患者注意個人衛生,勤換內衣､內褲,規律生活,戒煙酒｡
6､4､5 足部護理
建議患者每日以溫水洗腳,穿棉質襪､舒適鞋,平減指甲｡根據血糖適量運動,運動時不可空腹,需常備糖果､點心｡
6､4､6 康復指導
告知患者定期監測血糖,遵醫囑正確用藥;規律運動,循序漸進,長期堅持｡足部潰瘍者應定期換藥,觀察足部皮膚顏色､皮溫,如發現異常須及時就診｡並囑患者進行步行訓練,詳見6､3､3下肢功能鍛煉｡
07
糖尿病足多學科聯合團隊診療（MDT）與管理
7.1 糖尿病足MDT
目前對糖尿病足的診治缺乏整體治療方案,統一的多學科綜合治療方法有助於減低截肢患者數量｡由於糖尿病足患者長期持續的高血糖損傷,除糖尿病足本身,還涉及多個臟器損害,因此建立圍繞糖尿病足的多學科合作尤為必要,MDT 主要涉及介入血管外科､內分泌科､神經內科､心內科､腎內科､感染科､骨科､門急診､護理部及醫學影像科等科室｡同時,還需要有包括從事代謝､免疫及幹細胞治療的基礎研究人員參與｡推薦運行模式見圖7｡
7.2MDT管理
主要包括6個方面:①醫院層面的管理,應由醫務處(或其他相似職能部門)牽頭,科教處等部門配合成立專門管理機構,並由專人負責;②成立專職MDT秘書處,以協助對糖尿病足患者進行日常管理;③建立糖尿病足管理隨訪系統､編寫系列手冊;④每月召開相關質控會議及業務學習,以解決臨床實際工作問題和困難;⑤規範各科室日常患者會診制度,並由固定人員進行會診;⑥建立所有患者資料庫和數據平台,實行重大､疑難手術討論制度｡
08
糖尿病足的互聯網與大數據
8.1背景
中國已經進入老齡化社會,老年人對醫療保健有強烈需求｡《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》中指出,到2020年我國基本建立覆蓋全生命周期､內涵豐富､結構合理的健康服務業體系,健康服務業總規模達到8萬億元以上｡據中國電子信息產業發展研究院發布的《2013年中國信息化發展水平評估報告》顯示,上海信息化發展水平位居全國第一｡「智慧城市」､「智慧醫療」在上海等大型城市已經初步具備條件｡
《國務院關於促進信息消費擴大內需的若干意見》中指出,到2015年我國信息消費規模超3､2萬億元｡以信息化手段為依託的現代化醫療健康服務是重要的抓手和突破口｡
糖尿病血管病的綜合管理與服務平台在這樣的背景下提出｡糖尿病血管病是典型的老年高發病,嚴重影響老年人的生活質量｡依託糖尿病血管病的綜合管理與服務平台,可將患者的服務需求與分層次的醫療資源､科研資源､醫療技術資源有效銜接起來｡形成的新型服務模式是典型的健康服務和信息消費服務,是「智慧城市」的具體體現｡
8.2任務分析
8､2､1 使糖尿病患者得到終身監護
從居民角度,糖尿病血管病患者不僅有治療的需求,也有就醫前和就醫后的不同需求｡在就醫前希望找到合適的醫療資源(主要為醫院和醫師),在就醫后也希望得到良好的康復服務｡因此,需要一個載體打通全生命周期醫療和健康服務｡
8､2､2 促進臨床醫療規範化､標準化
從醫院角度,通過產業聯盟,不僅可實現各地糖尿病血管病疑難雜症患者信息互通,便於進行有針對性的轉診;而且治療后能夠在患者所在地聯盟醫院開展後續隨訪管理｡各聯盟醫院採用規範的診療開展臨床治療及協同服務,可提高醫療質量,提升服務效率,讓患者享有更好的醫療服務｡
8､2､3 為國家級戰略制定和研究開展提供依據
從科研角度,產業聯盟內醫院的醫師可全程跟蹤患者的疾病篩查､病例轉診､診斷和治療､術后康復｡聯盟平台積累的大量的規範化科研病例樣本數據,可用於開展個案分析和多樣本人群分析｡藉助該平台可開展臨床科研交流和協作｡聯盟平台積累的大量規範化樣本,將對新型診斷和治療技術提供科研支撐,使我國糖尿病血管病診療的科研水平達到世界領先水平｡
8.3互聯網大數據
8､3､1 平台架構､功能和效果
通過基於互聯網搭建的糖尿病血管病的綜合管理與服務平台(以下簡稱糖尿病專科平台),可與各聯盟醫院互聯,獲得個聯盟醫院關於患者的病例信息(含醫學影像)､隨訪信息､護理信息等｡糖尿病專科平台提供病例管理､隨訪管理､護理管理等應用功能,並可對從各醫院整合到平台的數據進行管理和維護｡
通過該平台可在大規模病例樣本數據管理的基礎上,開展個案數據和群體數據的分析,為臨床治療康復及醫學科研提供參考依據｡糖尿病專科病例大資料庫將成為該平台的核心競爭力｡聯盟醫院之間可利用糖尿病專科平台實現雙向轉診和遠程會診,開展交流和協作｡
8､3､2 特點
中國首創的糖尿病專病大資料庫,實現了專科疾病診療與疾病管理一體化,有助於專科病例跨區域協同和轉診;此外,還實現了專科病例醫療､教育､科研一體化｡
09
參編單位及個人
參與本指南編寫的單位及個人包括:北京大學第三醫院(李選)､上海市黃浦區中心醫院(蔡杏娟)､川北醫學院附屬中心醫院(游箭)､大連醫科大學第一附屬醫院(王峰)､上海市普陀區中心醫院(李夢凡)､福建醫科大學附屬協和醫院(楊維竹)､雲南省第三人民醫院(汪永平)､甘肅省人民醫院(車明)､上海市中西醫結合醫院(吳堅)､廣東省醫學科學院廣東省人民醫院(陳曉明)､上海市中醫醫院(張敏)､廣東省中醫院(常鋼)､首都醫科大學附屬北京朝陽醫院(翟仁友)､貴陽醫學院附屬醫院(周石)､蘇州大學第一附屬醫院(倪才方)､哈爾濱醫科大學附屬第四醫院(劉瑞寶)､同濟大學附屬東方醫院(馮波)､湖南省人民醫院(向華)､萬達信息股份有限公司(翁思躍､馮東雷)､淮北市人民醫院(張鋒)､溫州醫學院附屬第三醫院(虞希祥)､中國人民解放軍濟南軍區總醫院(孫鋼)､新疆醫科大學第一附屬醫院(任偉新)､暨南大學附屬第一醫院(王曉白､張艷)､徐州醫學院附屬醫院(徐浩､祖茂衡)､南昌大學第二附屬醫院(胡玲､周為民)､麗水市中心醫院(紀建松)､南方醫科大學南方醫院(李彥豪､何曉峰)､鄭州大學第五附屬醫院(王兵)､南京醫科大學附屬南京第一醫院(顧建平､樓文勝)､鄭州大學第一附屬醫院(韓新巍)､山東省醫學影像學研究所(劉作勤)､中南大學湘雅二醫院(李剛)､山西醫科大學第一醫院(謝春明)､中山大學附屬第五醫院(單鴻)､上海辰川生物技術發展有限公司(朱學東)､湖南醫藥學院第一附屬醫院(李慶)､廣西壯族自治區人民醫院(余雷)､湖南省永州市三院(羅江濤)､包頭市中心醫院(武雲)､湘南學院附屬醫院(李慶)､國家基因檢測技術中心(邱耕)､珠海市人民醫院(陸驪工)､同濟大學附屬第十人民醫院(李茂全､謝曉雲､廉維帥､程傑､胡楠､曾莉､韓建紅､張孝軍､李雪)｡
(致謝:首先,感謝中國糖尿病足細胞與介入技術聯盟對第四版指南制定的大力支持與關懷;其次,感謝北京大學第三醫院等43家國內三級甲等醫院單位大力協助;最後,感謝57位國內從事糖尿病血管病介入治療相關方向著名專家的共同撰寫與反覆修改,使本指南日臻完善｡)