夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，此為肝實之治。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之葯調之，為肝虛之治。無論肝實還是肝虛，在治療時都必須實脾，即治「我克」之臟。

春季，脈應弦、色應青，若反見白色，即是秋色、肺色，系肺金乘克肝木，即肺病傳肝，治療應見肝之病，知肺所傳，當先實肺，即治「克我」之臟。

逍遙散臨床上多用於肝鬱而脾虛有濕的治療，其中薄荷入肺肝兩經，通過其辛涼以散肺熱，防止肺病傳肝而加重肝鬱，即治「克我」之臟。

《素問·玉機真藏論》曰：「五藏受氣於其所生，傳之於其所勝，氣舍於其所生，死於其所不勝……五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝」，《素問·五運行大論》曰：「氣有餘則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之」。五臟、五行之間的生克乘侮體現了中醫整體觀。

《黃帝內經》和《金匱要略》的治未病思想正是體現在與臟腑相關的整體觀理論上。《金匱要略》開篇即道：「上工治未病，何也？夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。」此言肝實之治。「夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之葯調之」論肝虛之治。無論肝實還是肝虛，在治療時都必須實脾。簡而言之，肝病實脾，即治「我克」之臟。肝病也有先實肺者。此二者互相補充，並不矛盾。「肝病實脾」是立足於已病防傳變，「肝病實肺」則立足於已病究病因。

「我克」之治——防傳變

肝病實脾，按仲景在本條之末「余臟准此」推而廣之，即治「我克」之臟。

　　肝實實脾

《金匱要略·奔豚氣病》曰：「奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。」從湯中甘李根白皮可以看出，本條當屬肝氣上逆之奔豚證，因李根白皮能清降肝火，其甘味入脾尚可體現肝病實脾。半夏、甘草、生薑調補其胃，以全面體現肝病實脾。葛根升騰津液，以促使李根白皮、黃芩之降，即降中有升，以升為降，把肝實證實脾體現得淋漓盡致。

　　肝虛實脾

《金匱要略·血痹虛勞病》曰：「虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。」肝陰虧血虛及子（心）侮肺。用酸棗仁養肝陰、肝血，從根本上治其不得眠。肝之陰血虛所生內熱傳之於肺，知母最善清陽明胃熱，胃熱得清則心自實。此外，再用入脾的甘味葯以調肝虛。故言無論肝實肝虛，其治療都務必實脾，只是「實」的內涵有所偏頗而已。尤在涇「蓋臟病惟虛者受之，而實者不受；臟邪惟實則能傳，而虛則不傳」之論，使我們錯誤地認為肝虛則不傳病於脾，後來發現《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》大黃附子湯所主「脅下偏痛，其脈緊弦，發熱」的大便不通正是肝陽虛而寒，疏泄不及，傳病於胃及大腸所致的。

　　胃病實腎

《金匱要略·水氣病》曰：「心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。」心下多指胃，胃陽虛而寒，致水飲停留，故以桂枝去芍藥湯溫振胃陽，除其水飲。麻辛附子湯振扶腎陽，以防胃病傳之。即所謂「見胃之病，知胃傳腎，當先實腎。」

　腎病實心

《金匱要略·婦人雜病》曰：「問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。」腎氣丸益腎氣以行水，心煩、發熱等在內的轉胞諸症悉除。《傷寒論》中「肝乘脾，名曰縱」已出現了脾胃見證，「肝乘肺，名曰橫」已出現了肺系癥狀，但其治悉明言「刺期門」，以釜底抽薪，治病求其根本也。故依然能體現「見腎之病，知腎傳心，當先實心。」

　心病實肺

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》曰：「心下悸者，半夏麻黃丸主之。」上已言及，心下多指胃，胃脘水飲趁虛凌心，致心悸。丸中半夏化飲降逆以除心悸之本，麻黃宣肺通陽以防心病傳之，即所謂「見心之病，知心傳肺，當先實肺」。

　　肺病實肝

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰：「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。」胸痹病，病在心肺，但主要病在肺，因為其主症是「喘息咳唾……短氣」。肺心陽虛，傳病、累及於肝，故陰寒之氣由脅下上逆心胸，在振奮肺心之陽的同時，用枳實、桂枝疏肝、平沖，以降其上逆之氣。即所謂「見肺之病，知肺傳肝，當先實肝。」

曾治肝癌晚期患者李某，男，53歲。1996年12月11日初診。半年前即開始胃痛，偶爾呃逆或泛酸，時輕時重，時作時止，飲酒或生氣后則發作或加劇。同年7月胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。經西藥治療發作頻率及程度均減，但未能除根。自述有血吸蟲病，曾先後治療過3次。1周前因喝喜酒致胃痛複發，伴噁心、嘔吐，經CT檢查及化驗，被確診為肝癌（晚期），醫生告訴其妻兒，最多只能存活3個月。經用藥6天，噁心、嘔吐消失，但疼痛無明顯改善。刻診：雖患病半年，但形體正常。劍突下疼痛時作，按之無明顯減輕，甚或加劇，易怒，右肋間偶爾不適。四肢睏倦，或胸悶，納尚可，口乾，不欲多飲。脈弦略緩，舌淡紅，苔白略厚，邊齒印。證屬肝氣鬱滯，脾虛濕盛。治宜疏肝解郁，運脾利濕。方投逍遙散合五苓散加味：當歸12克，赤芍、白芍各15克，柴胡10克，薄荷8克，茯苓20克，白朮20克，炙甘草6克，生薑10克，澤瀉20克，桂枝4克，豬苓10克，丹參15克，延胡索10克，地鱉蟲30克，炒谷芽、麥芽各15克。6劑。12月17日複診。訴葯至第4劑即疼痛大減，現偶爾微痛，大便暢快，尿色微黃，口乾思水，或胸悶。余無明顯不適。脈緩，略弦，舌淡紅，苔白。守上方去五苓散、加四物湯。20劑。1997年1月10日三診。疼痛未再複發，胸悶消失，右肋間偶覺不適，或泛酸。脈微弦，舌紅，苔白，邊齒印。守上方，地鱉蟲加至60克，加西洋參10克，檳榔6克，枸杞子15克，牡丹皮20克。20劑。蜜丸調服。長期胃痛及血吸蟲病肝導致了肝胃不和，進而肝鬱脾濕而漸成肝癌。初診所用當歸、赤白芍、柴胡、薄荷、丹參、延胡索及地鱉蟲疏肝養血、活血止痛，其餘諸味健脾除濕，以體現肝病實脾。茯苓、白朮用量較重，是因為凡兩方或兩方以上合化者，相同藥味之量一般疊加。汲取國內同道用地鱉蟲的經驗，將地鱉蟲作為方中君葯，由30克增到60克，以活血、解毒、止痛而又不傷肝。待濕邪大部祛除后則去五苓散，加四物湯、西洋參等，以養肝血益脾氣，肝脾同調，正邪兼顧，幫助患者延長了1年生命。

「克我」之治——究病因

《金匱要略》首篇曰：「寸口脈動者，因其王時而動，假令肝王色青，四時各隨其色，肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。」在一年之中，人體的面色、脈象隨著四季地交替而相應改變。如時值春季，脈應弦、色應青，但若並非青色反見白色，這是秋色、肺色跑到春天來了，系肺金乘克了肝木，即肺病傳肝，按「肝病實脾」來推演就是「見肝之病，知肺所傳，當先實肺」，即治「克我」之臟。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》「寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也」即是「肝病實肺」的典型代表。因主症乃脅下拘急而痛，肝居脅下，故屬肝病範疇。嗇嗇惡寒乃寒邪襲肺，正邪交爭所致。肺寒傳肝，肝經拘急不利故痛。是以在治肝病的同時，要用一定的方法、手段或藥物，來治其肺，以解表散寒，如荊防敗毒散。未經治其肝，脅下拘急而痛可除，即表解里自和。

　　脾病實肝

《金匱要略·嘔吐噦下利病》曰：「嘔而胸滿者，茱萸湯主之。」「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。」這兩條均以嘔或吐為主症，其所以要用吳茱萸來溫暖肝胃，多是因為此胃中之寒與肝寒傳之有涉，故當先實其肝，以防繼續傳之。即「見胃之病，治肝所傳，當先實肝」。

腎病實脾

《金匱要略·五臟風寒積聚病》曰：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」腎著病病在腰及其以下，以冷、重、痛為主症，表現在腎之外府，其根本則在於脾陽虧虛，輸化失職，不能把身勞所出之汗輸化出去，久久演變成寒濕，進而導致腰及其以下的冷、重、痛，其治不是「見腎之病，知腎傳心，當先實心」，而是反治脾，溫中散寒，健脾除濕，即「見腎之病，知脾所傳，當先實脾」。

　心病實腎

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰：「心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。」心陽虧虛，心火不能下濟腎水，加之腎陽虛而寒，傳病於心，導致或加劇心痛，用大辛大熱的烏頭、附子、乾薑和川椒峻逐腎中之陰寒，其中赤石脂收斂以防溫散太過，未經治其心而心痛減輕或消失。即「見心之病，知腎所傳，當先實腎」。

肺病實心

《金匱要略·婦人妊娠病》：「婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元，小便利則愈。」懷身七月，當屬手太陰肺經所養，但當養而未養。肺乃水之上源，上源不通則不得小便、從腰以下重、如有水氣狀。病證表現在手太陰肺經，病根則在於心氣實，即亢盛的心火克灼了肺金而致通調失職。勞宮乃手厥陰心包經的穴位，關元雖系任脈的穴位，但又系小腸之募穴，故不僅刺勞宮而且要刺小腸與心相表裡的關元。可見，不僅治「克我」之臟，尚治相表裡的「克我」之腑。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》在論述虛熱肺痿時提及的四大成因之一的「或從汗出」，是指汗為心之液，汗出或發汗太過，致心陰虛而熱，乘克於肺，肺津被灼，日久而痿。即「見肺之病，知心所傳，當先實心」。

《金匱要略》所論痙、濕、暍三病皆從太陽開始，其中我們給痙病的定義其所以迴避太陽病而提「肺衛氣虛，衛外不固」，是因為參考了李時珍在論述麻黃時所言「然風寒之邪，皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合也。肺主衛氣，包羅一身，天之象也。是證雖屬乎太陽，而肺實受邪氣。其證時兼面赤怫鬱，咳嗽有痰，喘而胸滿諸證者，非肺病乎」（《本草綱目》草部第十五卷）痙者，強急也。此為筋脈強急，而筋脈主於肝，故痙病屬於肝病範疇。無論是治柔痙的瓜蔞桂枝湯還是治欲作剛痙的葛根湯，皆可宣肺解表而救肝，不治其肝而痙病自愈。這是《金匱要略》中肝病實肺的最典型例證。

曾治夜尿頻患者徐某，男，54歲。訴夜尿頻、尿量少多年。每夜尿2～3次，但不伴尿急、尿痛、尿等待、尿中泡沫等症。雖夢多，但尿畢復睡尚可。白髮漸多。斷續乾咳伴咽癢30年。余尚可。脈微弦，舌淡紅，苔白稍厚。證屬肝疏紊亂，肺壅脾濕。治宜宣肺降氣，暖脾益腎。方投半夏厚朴湯合香砂六君丸加味：法半夏10克，川厚朴10克，紫蘇葉6克，生薑15克，茯苓25克，制香附10克，砂仁8克，党參（代人蔘）10克，陳皮10克，白朮10克，炙甘草8克，牛蒡子6克，桔梗10克，杏仁10克，山豆根6克，淫羊藿10克，芡實20克。7劑。本案貌似下焦濕熱。從脈微弦看，實為肝疏紊亂。二陰雖為腎竅，但足厥陰肝經過陰器，小便正常與否亦關乎之。肝血不足兼氣機阻滯，不僅上榮受阻致白髮增多，且致肝疏紊亂，疏泄太過則尿頻、不及則尿量少。斷斷續續達30年之久的乾咳，致肺氣鬱遏，肅降異常，水之上源蓄泄失度，則亦致尿頻、尿量少。日久傳肝累脾，致肝疏紊亂。脾虛濕生，輸化紊亂亦加劇尿頻、尿量少。用半夏厚朴湯加牛蒡子、桔梗、杏仁、山豆根，宣肺降氣，開提止咳，即治「克我」之臟，以防肺病繼續傳肝。再用香砂六君丸暖脾益氣，以體現肝病實脾即治「我克」之臟。雖主要病在肝，但全然不治之，藉治「克我」與「我克」而間接治之也。與上述心病實肺中所舉水飲致悸之治有近似之處，即全然不治心，而治其子，實其肺也。是以初診即效。

對後世創製方劑的影響舉隅

宋代創製逍遙散用薄荷

逍遙散由當歸、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白朮、炙甘草及生薑組成，原本用「治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發熱盜汗，減食嗜卧，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛不和，痰漱潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。」張秉成認為「柴胡、薄荷、煨生薑，俱系辛散氣升之物」（《成方便讀·卷二》）。而汪訒庵則認為其中的「薄荷搜肝瀉肺，理血消風」（《醫方集解·和解之劑》），這個「風」並非外來，而系肝血虛所生，進而反侮於肺，故用之宣清其肺而救肝。逍遙散臨床上多用於肝鬱而脾虛有濕的治療，「我克」之治涵蓋其中，其中的薄荷入肺肝兩經，但並非藉以辛涼解表，而是通過其辛涼以散肺熱，防止肺病傳肝而加重肝鬱，即治「克我」之臟也。

明代王肯堂《證治準繩》創製的四神丸用吳茱萸

四神丸由肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、生薑及紅棗組成，從王肯堂所強調的用治「脾胃虛弱，大便不實，飲食不思，或泄瀉腹痛」可知，大便不實、飲食不思，或泄瀉腹痛等症均由脾胃虛弱所導致。方中吳茱萸辛苦大熱，入肝胃脾腎諸經，特別是通過暖肝，以體現脾胃病實肝，這就是「見脾之病，知肝所傳，當先實肝」即治「克我」之臟；丸中補骨脂辛苦大熱，入腎經。王肯堂既然強調四神丸治脾胃虛弱，何以又用補腎之品？蓋欲防脾胃病傳腎也，即「見脾之病，知脾傳腎，當先實腎」，與前述腎著病用甘姜苓術湯理同。行醫之初，曾舍姜棗而不用，治五更瀉的療效甚差。經追根溯源后，方知四神丸並未明言治五更瀉，儘管其所治可被涵蓋於「泄瀉腹痛」之中。上述案例中其所以用制香附移香砂六君丸中之木香，正是因為冀制香附疏肝理氣以治脾胃的「克我」之臟也。

早在上個世紀八十年代初，日本有學者即言：如果「《金匱要略》的未病理論早一點被人們所認識，那麼現代醫學的臟器相關性就會被早點提出來。」這明白地告訴我們，《金匱要略》的治未病理論與新醫學模式：社會——心理——生物醫學模式的形成不謀而合，其對疾病的預防和治療所發揮的指導作用既順理成章，又不言自明了。（陳國權 黃曉宇 張瑞新 溫志歌 湖北中醫藥大學）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

作者：陳國權 黃曉宇 張瑞新 溫志歌

• 搜索「renpeng_swxt"關注微信公眾號獲取更多中醫資料。

推薦下載：全新中醫家3.3.4。五十萬中醫人專屬軟體，只專註中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down