警惕！白光內鏡下可能漏診的胃低分化癌

與大家分享我們對胃低分化癌的認識和心得。

作者丨周慧 宛新建

來源丨華亭論鏡

胃低分化癌具有侵襲力強，病程進展快，惡性程度高的特點。早期多數患者無明顯癥狀或僅有類似潰瘍病的上消化道癥狀。如果此階段沒有及時就診，到出現明顯的癥狀如腹痛和體重減輕時，常常已至進展期。進展期胃低分化癌在臨床上傾向於瀰漫性浸潤。發現較遲時，一旦發生轉移和擴散，則意味著患者從此失去治癒的機會。

除了無癥狀人群篩查率的不同外，早期胃癌檢出率的差異與內鏡醫師的早癌診斷能力有很大關係。與進展期胃癌相比，早期胃癌內鏡下形態有明顯的不同；而相對於分化型的胃癌，早期低分化型胃癌的內鏡下表現更為隱蔽、更易漏診。在日常內鏡工作中，內鏡醫師拿到的最初的武器絕大多數是白光內鏡。因此如果內鏡醫生對早期胃低分化型癌的認識不足，可能會導致病人失去寶貴的最佳治療期。

以下分類介紹幾例在日常白光內鏡檢查時可能漏診的胃低分化癌，由此與大家分享我們對胃低分化癌的認識和心得。

一、淺表、邊界不清晰的粘膜發紅/發白不容忽視

病例1. 患者，男 40歲

20160601：活檢病理：胃竇印戒細胞癌。

20160618：胃癌根治術后病理：胃竇小彎側印戒細胞癌，腫瘤範圍0.5X0.2cm，局限於粘膜固有層，脈管內癌栓及神經侵犯（-），淋巴結癌轉移（-）。

病例2. 患者，男性，69歲

20170523：活檢病理：胃竇前壁差粘附性癌。

20170525：胃癌根治術后病理：胃角早期胃癌，淺表潰瘍型1.5x1.2x0.1cm,印戒細胞癌，侵犯固有層未達粘膜肌，脈管和神經侵犯（-），淋巴結轉移（-）。

評析：此類淺表型病變，粘膜發白、或紅白相間（發紅少見），有時病變界限不清晰，而周邊不伴萎縮和腸化的粘膜背景，此時需警惕低分化癌可能，需精準活檢。

二、不平整、發紅/發白的粘膜需多次、深挖活檢

病例1. 患者，男性，51歲

20150508：活檢病理：胃竇（4塊），其中3塊胃粘膜慢性炎伴活動，最小一塊局灶表面腺上皮高級別上皮內瘤變（組織表淺），臨床如疑惡性，建議重取送檢！

20150525：複查胃鏡檢查，活檢（4塊）病理：胃竇腺癌，有印戒細胞癌成分。

20150616：遠端胃大部切除術后病理：胃竇體交界處腺癌，癌灶為淺表凹陷型，範圍約1x1cm，中-低分化，伴有印戒細胞癌成分，浸潤至粘膜下層，脈管內找見少量癌栓，神經侵犯（-），幽門下淋巴結（1/8）見癌轉移。

病例2. 患者，女性，53歲

20160923：活檢病理：竇體交界處粘膜慢性炎伴活動，局灶區固有肌層內平滑肌增生。

20161028：活檢病理：胃竇體交界處粘膜高級別上皮內瘤變。

20161115：遠端胃切除術后病理：胃體前壁凹陷性早期胃癌，面積約1.2X1.0cm, 低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，腫瘤組織浸潤至粘膜下層，脈管內見癌浸潤，神經癌浸潤（-），小彎側淋巴結、賁門右淋巴結、胃左淋巴結癌轉移（+）。

病例3. 患者，女性，52歲

該患者於2015-2016因反覆「消化道出血」、「中上腹痛」做了3次胃鏡，均無陽性發現。

20161230活檢病理：胃體下部前壁：見異型上皮樣細胞。免疫組化輔助診斷：胃體下部前壁低分化癌，部分為印戒細胞癌。

20160126：胃癌根治術后病理：胃體前壁近小彎側潰瘍型低分化腺癌，腫瘤大小1.5x1.3x0.8cm，浸潤胃壁深肌層，小神經束枝見癌侵犯，脈管癌侵犯（-），淋巴結轉移（-）。

評析：1.胃粘膜發白或紅白相間，邊界欠清，常提示低分化癌。2.充氣、吸氣時病變處胃壁柔軟度欠佳，病變整體隆起，粘膜顯著凹陷（III型或IIc型+III型），凹陷處明顯隆起，皺襞集中伴隆起，常提示病灶有粘膜下深浸潤（>SM2）。3.病變界限常不清晰時，需多取活檢；如活檢陰性而又認為病灶高度可疑，需再次深挖活檢；如多次活檢陰性，亦需密切隨訪。

三、潰瘍型病變治療后需複查並於潰瘍面取活檢

病例1. 患者，女性，64歲

20161102活檢病理：胃角粘膜慢性萎縮性炎伴腸化，灶性腸化腺體低級別上皮內瘤變。

20170418：再次複查活檢病理：胃角淺表粘膜腺體不典型增生，並見少量印戒樣異型細胞，傾向粘膜內印戒細胞癌。

病例2. 患者，男性，50歲

20150817：活檢病理：胃角慢性非萎縮性胃炎伴活動，少量淺表腺體輕度不典型增生，並見炎性壞死滲出，符合潰瘍改變。

20160804:：活檢病理：胃角低分化腺癌，有印戒細胞成分，建議免疫組化檢查。

20160823：胃癌根治術后病理：胃竇小彎側早期胃癌，呈凹陷型低分化腺癌，大部分（約60%）為印戒細胞癌，腫瘤範圍約2 x 1.8cm,大部分局限於粘膜內，局灶浸潤粘膜肌，尚未穿透，神經及脈管侵犯（-），淋巴結轉移（-）。

病例3. 患者，男性，57歲

20170525：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動、糜爛。

20170414：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動，其中一塊粘膜內見肉芽樣組織，另見極性炎性滲出物

20170717：活檢病理：胃角粘膜間質中見印戒樣異型細胞，不除外印戒細胞癌。

評析：以上三例胃角癌變提示，胃角潰瘍性病變，雖病理活檢陰性，治療后需及時複查。治療后病變處如仍長期充血、糜爛、遷延不愈，基底面凹凸不平整，此時取活檢需在潰瘍面而非潰瘍周邊粘膜（注意避開壞死組織）。

病例4. 患者，男，79歲

20160429：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮輕度異型增生。請複查！

20160513：複查胃鏡活檢病理：胃體上部炎症壞死滲出組織內查見遊離的核異型腺體，符合低級別上皮內瘤變，建議密切隨訪。

20161020：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，部分腺體中-重度異型增生（上皮內瘤變）。

2016-10-27 ESD病理：賁門中-低分化腺癌，部分為粘液腺癌，脈管內未見癌栓，兩側切緣未見腫瘤組織，基底切緣可見癌組織。

2016-11-23 追加胃癌根治術后病理：賁門部粘膜慢性炎伴潰瘍、壞死肉芽組織形成、異物巨細胞反應，少量腺體伴低級別上皮內瘤變，脈管及神經腫瘤侵犯（-），淋巴結轉移（-）。

評析：此病人在2016年4月到2016年10月短短半年隨訪期間，賁門粘膜從局灶輕度異型增生，到部分腺體中-重度異型增生，及至最終的癌變，符合粘液腺癌的易浸潤和早轉移的生物學特性。因此癌前病變的高危患者需密切隨訪，精準活檢，及時治療。考慮到ESD病理為低分化腺癌，且基底切緣側可見癌組織，我們及時追加了外科手術。