腦梗塞后的康復處理
顧建文，解放軍306醫院，神經外科
腦梗塞發病一年內為恢復期，是腦梗塞最重要的時期，這個時期多數患者改善最快、效果最佳。恢復期家庭治療最主要是科學用藥，輔以功能訓練，飲食調節等綜合性治療。只有堅持用藥，才能夠對腦梗塞誘因動脈粥樣硬化斑塊形成、血液粘度高等基礎病變進行有效治療，防止動脈硬化繼續形成及血栓再次形成;為腦組織創造一個良好的內環境，恢復腦神經系統，使其控制的運動、語言神經系統體徵得到改善。恢復期治療目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻木障礙、語言不利等癥狀，使之達到最佳狀態;並降低腦梗塞的高複發率。
目前認為腦梗塞引發的肢體運動障礙的患者經過正規的康復訓練可以明顯減少或減輕癱瘓的後遺症，有人把康復看得特別簡單，甚至把其等同於「鍛煉」，急於求成，常常事倍功半，且導致關節肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態，以及足下垂、內翻等問題，即「誤用綜合征」。
不適當的肌力訓練可以加重痙攣，適當的康復訓練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運動趨於協調。一旦使用了錯誤的訓練方法，如用患側的手反覆練慣用力抓握，則會強化患側上肢的屈肌協同，使得負責關節屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢復更加困難。其實，肢體運動障礙不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協調也是導致運動功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復訓練就是力量訓練。
在對腦梗塞後遺症患者運動功能障礙的康復治療中，傳統的理念和方法只是偏重於恢復患者的肌力，忽視了對患者的關節活動度、肌張力及拮抗之間協調性的康復治療，即使患者肌力恢復正常，變可能遺留下異常運動模式，從而妨礙其日常生活和活動能力的提高。實驗及臨床研究表明，由於中樞神經系統存在可塑性，在大腦損傷后的恢復過程中，具有功能重建的可能性。目前國內國際上一般建議在日常的家庭護理康復治療中，使用家用型的肢體運動康復儀器來對受損的肢體運動恢復。以神經促通技術為核心，使肌肉群受到低頻脈衝電刺激后按一定順序模擬正常運動，除直接鍛煉肌力外，通過模擬運動的被動拮抗作用，協調和支配肢體的功能狀態，使其恢復動態平衡;同時多次重複的運動可以向大腦反饋促通信息，使其儘快地最大限度地實現功能重建，打破痙攣模式，恢復自主的運動控制，尤其是家用的時候操作簡便。這種療法可使癱瘓的肢體模擬出正常運動，增強患者康復的自信心，恢復患者的肌張力和肢體運動。
原則：科學準確用藥。
1、預防腦梗塞複發。腦梗塞屬於高複發不可逆性的慢性腦血管意外，病人出院后仍需按醫生囑咐規律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動脈硬化的基礎病變，並定期到醫院複查。常用治療腦梗塞的有效藥物包括抗血小板聚集類藥物，如拜阿司匹林;腦保護營養藥物，益氣活血開竅止痛藥物。
2、儘早、積極地開始康復治療。如前所述，腦梗死形成後會留下許多後遺症，如單癱、偏癱、失語等，藥物對這些後遺症的作用是非常有限的，而通過積極、正規的康復治療，大部分病人可以達到生活自理，有些還可以回到工作崗位。有條件者最好能到正規的康復醫院進行系統康復。如因各種原因不能到康復醫院治療者，可購買一些有關方面的書籍和錄像帶，在家自己進行。康復宜及早進行。病後3～6個月內是康復的最佳時機，半年以後由於已發生肌肉萎縮及關節攣縮，康復的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。
3、日常生活訓練。患病後許多以前的生活習慣被打破，除了要儘早而正規地訓練患肢，還應注意開發健肢的潛能。右側偏癱而平時又習慣使用右手(右利)的患者，此時要訓練左手做事。衣服要做得寬鬆柔軟，可根據特殊需要縫製特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時測量血壓。穿衣時先穿癱瘓側，后穿健側;脫衣時先脫健側，后脫患側。
4、面對現實，調整情緒。俗話說：「病來如山倒，病去如抽絲」。此話用在腦血管病人身上更貼切。面對既成事實，應調整好情緒，積極進行康復以儘早重返社會。嚴重的情緒障礙患者可請醫生幫助，使用抗抑鬱劑，如百憂解，對腦血管病後的抑鬱焦慮情緒有良好的作用。
腦梗塞 - 預防措施
腦梗塞是中老年人的多發病常見病，癱瘓肢體的功能恢複比較困難。所以預防腦梗塞病應予重視。腦梗塞與腦出血就其致病因素，它們有其共同的地方在腦動脈硬化形成后，其發病誘因卻有不同。在致病因素的預防上可參照腦出血一章的預防措施，現僅對腦栓塞的前驅癥狀和一些誘因的預防措施敘述如下。
一 治療各種原發病
腦栓塞的主要原因是風濕性心臟病二尖瓣上的贅生物當心臟跳動過快，栓於易脫落，特別在全身用力時，心臟用力收縮，血流速度加快，栓子在快速血流的衝擊下，更容易脫落，脫落的栓子堵塞血管就發病，所以對風濕性心臟病或細菌性心內膜炎病人，除積極治療外，還不適合做急重的運動或勞動。是對腦栓塞的重要預防措施。高血壓患者應長期藥物治療，定期測血壓，使血壓控制在正常範圍;糖尿病患者要嚴格控制飲食，堅持降糖治療，使血糖控制在正常範圍，糖尿病患者血壓應控制在≤130 / 85 mmHg; 高血脂患者應進行降脂治療;
二 戒煙
煙草中有一種尼古丁的物質，對人體毒害很大，尼古丁吸入人體內，刺激植物神經，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。
三.抗凝治療
提倡小劑量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等葯，長期服用。出現先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達的生活態度，避免情緒激動，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發腦梗塞的情況。
四、定期進行血液流變學檢查，血粘稠度過高者，需口服小劑量阿司匹林;
五、定期心臟檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心臟供血，防治冠心病;
六、對突發頭痛、頭昏、眩暈、記憶力力減退、反應遲鈍、遺忘、視物不清、面部發麻等癥狀，應提高警惕，儘早到醫院做頭顱CT以便早發現早治療;
七、大復方道地取材，具有活血化瘀芳香開竅、降脂抗凝功效的現代中藥，對腔隙性腦梗塞發病誘因有綜合的防治作用，堅持服用在改善癥狀的同時，能防止複發。
飲食禁忌
一、 忌高脂肪、高熱量食物
若連續長期進食高脂肪、高熱量食物，可使血脂進一步增高，血液粘稠度增加，動脈粥樣硬化斑塊容易形成，最終導致腦梗塞複發。
因此，腦梗塞患者應忌食肥肉、動物內臟、魚卵等;少食花生等含油脂多，膽固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油;不宜採用油炸、煎炒、燒烤烹調。
二、忌食刺激性食物
忌肥甘甜膩、過咸刺激、助火生痰之品。少甜味飲品、奶油蛋糕的攝入;忌食過多醬、鹹菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物，如白酒、麻椒、麻辣火鍋等，還有熱性食物如濃茶、綠豆、羊、狗肉等。
三、忌煙酒
煙毒可損害血管內膜，並能引起小血管收縮，管腔變窄，因而容易形成血栓;大量引用烈性酒，對血管有害無益。據調查，酗酒是引起腦梗塞的誘因之一。
腦梗塞後期康復
腦梗死指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護理問題包括：
①生活自理缺陷;
②清理呼吸道無效;
③肢體活動障礙;
④活動無耐力;
⑤語言溝通障礙;
⑥焦慮;
⑦有發生褥瘡的可能;
⑧有外傷的危險;
⑨有誤吸的危險;
⑩潛在併發症：肺部感染、泌尿系感染。
腦梗塞的護理目標
病人卧床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。
病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。
病人恢復到原來的日常生活自理水平。
腦梗塞的護理措施
協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。
將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。
信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答覆。
恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。
卧床期間協助病人完成生活護理：
穿衣/修飾自理缺陷：
①指導病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。
②鼓勵病人穿較寬鬆柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。
③穿不用系帶的鞋。
④給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，並可適當搖高床頭，需要時幫助病人。
衛生/沐浴自理缺陷：
①幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指(趾)甲。
②洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當的幫助。
③必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節室溫。
④出汗多時，及時擦洗，更換乾淨衣褲。
入廁自理缺陷：
①入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。
②手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。
③入廁時注意安全，防止跌倒。
④鼓勵病人儘可能養成定時排便的習慣，保持大便通暢。
⑤必要時給予便器，協助其在床上排便。
進食自理缺陷：
①保持進行食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。
②給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。
③有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。
④對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質，並每天口腔護理2次。
⑤儘可能鼓勵病人用健側手進食。
後遺症的功能恢復護理
(1)語言不利語言障礙的病人情緒多焦躁、痛苦。醫護人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須儘早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如「e」、「啊」、「歌」等，反覆練習堅持不懈。並配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利於促進語言功能改善和恢復。
(2)肢體功能障礙急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發生攣縮畸形，多採用仰卧位和側卧位。在病人病情穩定情況下，指導和輔助其進行功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適度，避免損傷肌肉和關節，每天2～4次，每次5～30分鐘。並配合藥物治療，按摩患側肢體，針刺曲池、合谷、足三里等。囑病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環。
(3)口角歪斜臨床上常見病側眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。病人常常產生消極情緒，失去治療信心。護士應同情關心病人，給予精神鼓勵，以便取得信任，舒其情志。飲食上宜給易於消化、富於營養流質或半流質飲食。配合針刺頰車、地倉、迎香、四白。鼓勵病人多做眼、嘴、臉部運動，並經常按摩局部。
腦梗塞的預防控制高血壓：當收縮壓>160mmHg或舒張壓>95mmHg時，中風的相對危險性為4。藥物的選擇遵循因人而易的個體化原則。
防治心臟病：主要藥物是阿司匹林和華法令。阿司匹林主要用於非心源性栓子引起的腦梗塞，華法令多用於風濕性心臟病伴有心房纖顫者。華法令每天維持量為2～4mg，應檢測凝血酶原時間和活動度，開始10天內每天檢測1次，以後每周檢測3次，凝血酶原穩定於治療所需指標后，每7～10天測定1次。還要積極治療糖尿病;防止高血脂症。要有合理的生活方式：飲食，運動鍛煉，保持良好心態，慎用避孕藥物，少吸煙或不吸煙、不酗酒。