蔣治萬先生40年臨證辨治疑難怪病奇案經驗分享
腦卒中從氣虛痰瘀辨治
腦卒中，中醫又叫腦中風。其發病急，致殘率高，致死率快，一直以來嚴重地危害著人類健康生存的頑疾之一。對於該病的治療和預后，一直是醫務工作者關注和研究的焦點。
本人從醫臨證四十年來，對腦中風的辨治亦頗有心得體會，認為該病所致的半身不遂，口眼歪邪，口角留涎，語言謇澀，大便乾燥，遺尿或失禁，人事不省等，均屬於元氣虧虛所致。靈樞百病始生篇雲「風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。」從這段經文可以悟出，人體元氣不虛，外邪不能獨傷人，凡虛邪之風與其身形，實由於本身氣虛，故曰兩虛相得，乃客其形。東漢醫聖張仲景在其金匱要略中風歷節病脈證治篇云：「夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然」。這段經文的著眼點即八個字：「脈微而數，中風使然」。脈微而數是元氣虧損氣血虛弱的脈象，故虛邪之風客於人體，經脈痹阻，瘀塞不通，以致氣血不得暢行，筋脈失卻濡養，此為痹，一句明確的提出了本病的主要病機實由於經脈痹阻。金元時期的李東垣對本病的認為：「中風非外來風邪，乃本氣致病」；劉河間以火立論、朱丹溪以痰濕立論，但這些論證都是因時、因地、因人而己提出的客觀見解和主張的；唯清代名醫王清任獨辟蹊經，他認為半身不遂是因元氣虧損所致，元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸併，歸併於左，則右半身無氣；歸併於右，則左半身無氣，無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。此證的特徵突然跌倒，半身不能動，王氏認為：非跌倒而致半身不遂，而是半身不遂所致跌倒，口眼歪邪並非歪邪，因受病者半臉無氣，無氣則半臉縮小，眼無氣力，不能圓睜，口半邊無氣力則不能開，舌半邊無氣，舌亦不能全動，故說話不能真。大便乾燥非風火，乃氣虛無力推動下行，小便頻數或失禁，此是氣虛不固也。元氣虧五成，下剩五成若忽然歸併與上半身，不能行於下則病兩腿癱痿。王清任對半身不遂，口眼歪邪的論述十分精闢，超越諸家之說，其不足之處未論及何臟何俯氣虛。據我多年臨證實踐的體會認為半身不遂，口眼歪邪的病因病機在於脾胃，涉及肺腎之氣虛。下面就簡要的談談我個人對該病的膚淺體會。
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陽明之上，燥氣治之，中見太陰，太陰之上，濕氣治之，中見陽明。胃為陽明燥土，必得脾之太陰濕土滋潤，才能受納傳送，氣化推動六腑，故有胃喜潤惡燥之說，脾為太陰濕土，陰中之至陰之臟，必得陽明燥土互濟氣化，才能運化水谷精微，上注於肺脈[土生金]通調水道[開通三焦、運行水濕]，下輸膀胱[精微入腎生水]，水精四布[滋養臟腑]，五經并行[營運周身]出入有序，升降相諧，人則安和。脾胃健旺，精神亢奮，氣血和調，九竅通利，四肢豐滿。反之，勞碌過度，精神刺激，飲食不節或食生冷致傷脾胃之陽氣，或過食肥甘厚味，濕熱之邪損及脾胃之陰精，脾失健運，則清陽之氣不升，胃失和降，傳化失職，則六腑不通。六腑以通為順，順則清陽升，濁陰降。今六腑不通，濁邪不降，害化為痰為瘀，上干腦府，痹阻腦脈，心腦相通，腦脈受阻，心包閉塞，主不明，則十二官危。血流不暢，百脈累及，神機失用，或偏於左，或偏於右，氣血歸併，半身不遂作矣。脾氣虛不能散精於肺[土不生金]肺氣亦虛，肺主一身之氣，主治節，轉百脈，肺氣虛無力推動津血的運行，治節無權，百脈失養，，亦是致半身不遂的重要因素。肺為水之上源，肺氣足，則能氣化滋生腎水[金生水]。肺氣虛，不能氣化滋養腎水，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎氣虛虧髓海空虛，精血不能榮養腦脈，而致腦脈痹阻，此亦是形成半身不遂不可排除的關鍵性原因。故在治療上採用自擬益氣理痰化瘀湯。葯如：生口芪、當歸、桂枝、白芍、炙草、半夏、茯苓、陳皮、菖蒲、赤勺、川芎、遠志、桃仁、鬱金、紅花、柴胡、等。
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氣虛甚者加人蔘、升麻；血瘀甚者加水蛭粉；熱痰甚者加天竹黃；風痰甚者加天南星；痰閉陽道者，急以鮮生薑汁開竅；血絡不通者加全蠍、蜈蚣、地龍。腑氣不通，急用小承氣加人蔘湯先通腑，通腑才能九竅利，寒甚者，先以四逆溫之，氣脫者，急用人蔘附子回陽。總之，遵循中醫整體觀，有是證，用是葯。觀其脈證，隨證施治。
病案例舉：
張某某：女 65歲 農民 2004年7月8日就診，其女代述，病人於6月前晨起，突然左半身不能動，人世不省，語言不清，經某醫院診為腦血栓而致，住院20餘天，效不明顯出院，經朋友推薦來我所診；認人不清，不能語言，精神萎頓，面色青晦，舌質淡，苔薄白，左半身不能動，飲食不振，大小便不能自理，脈細似無，辨證屬氣虛痰瘀痹阻型中風；治當益氣開竅化痰，通絡逐痹活瘀，方用益氣理痰化瘀湯增損：生芪30g 當歸15g 桂枝9g 白芍12g 炙草9g 半夏18g 茯苓20g 陳皮15g 菖蒲15g 赤勺15g 川芎10g 桃仁9g 紅花7g 柴胡12g 鬱金15g 大棗12個 生薑9g 七劑二診左半身稍能動，在上方的基礎上出入加減共服40餘劑，面有光澤；說話聲音清晰洪亮，飲食增加，大小二便正常，並能扶著拐杖出入自理。
按半身不遂，口眼歪邪，語言不利，口角流涎，大便干，小便失禁，均屬元氣虛虧，血脈瘀阻，筋脈失卻濡養所致，治則上當益氣理痰活血化瘀，逐步恢復機體的功能活動；益氣理痰化瘀湯就是按照氣虛痰濁血瘀的病機而自擬的。方中黃芪為君以益氣，配當歸，使氣能生血，佐桂枝、白芍、生薑、大棗調理營衛氣血，伍半夏、雲苓、陳皮、菖蒲、鬱金、開竅化痰，輔赤勺、川芎、桃仁、紅花、活血化瘀以逐痹通經，諸葯共奏益氣化瘀不傷正，開竅化痰通血絡。
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