劉昌偉：頸動脈內膜切除術618例經驗總結及結果分析

自1953年DeBakey成功完成世界上首例頸動脈內膜切除術(CEA)以來，CEA逐漸成為預防顱外段頸動脈狹窄導致缺血性卒中的主要手段。20世紀90年代，歐美多項前瞻性隨機對照臨床研究在循證醫學層面證實了CEA對缺血性腦卒中的預防及治療效果。自2006年1月至2014年9月北京協和醫院血管外科對572例頸動脈狹窄患者成功實施618例次CEA，現將臨床結果總結報道如下。

對象與方法

一、對象

　　本組共572例患者，男470例，女102例，年齡36～87歲，平均年齡66歲。572例患者中癥狀性頸動脈狹窄(近6個月出現短暫性腦缺血發作或非致殘性腦卒中)333例(58.2％)，餘239例(41.8％)為無癥狀性頸動脈狹窄。所有患者均經頸動脈超聲、計算機斷層攝影血管造影術(CTA)和(或)數字減影血管造影(DSA)檢查確診。病變位於左側的有227例(39.7％)，位於右側的有299例(52.3％)，雙側頸動脈同時受累46例(8.0％)。頸動脈狹窄率判斷標準參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)的標準。其中中度狹窄(50％～70％)200例(32.4％)，重度狹窄(70％～90％)328例(53.1％)，近乎閉塞(90％～99％)74例(12.0％)，完全閉塞16例(2.6％)。對側頸動脈情況：對側重度狹窄198例(32.0％)，完全閉塞22例(3.6％)，元狹窄或僅輕度狹窄398例(64.4％)。患者伴隨疾病：合併高血壓396例(69.2％)，糖尿病184例(32.2％)，高脂血症235例(41.1％)，吸煙患者297例(51.9％)，既往腦梗154例(26.9％)，冠心病(包括陳舊心梗)128例(22.4％)，合併周圍動脈疾病179例(31.3％)。高危患者(指年齡超過80歲或合併冠心病或嚴重肺部疾病)154例(26.9％)。

二、方法

　　1.圍手術期處理：術前及術后常規口服阿司匹林和他汀類降脂藥物。術后密切監測及控制血壓，一般控制收縮壓120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；如患者出現嚴重頭痛、噁心等過度灌注癥狀時，應在嚴格控制血壓同時靜脈應用脫水藥物(甘油果糖或甘露醇)以降低顱內壓。

  2.手術要點：手術均在全麻下進行。遊離頸總、頸內和頸外動脈時，注意保護迷走、舌下、喉上神經等；術中阻斷頸動脈前靜脈應用肝素抗凝(100 U／kg)，阻斷前提升收縮壓高於基礎血壓10％一20％左右(一般提升收縮壓至150～160 mmHg)，以保證阻斷過程中的腦血流灌注；根據術前評估及術中返搏壓測定結果選擇性使用轉流管，對側重度狹窄或閉塞者，術中常規應用轉流管；根據病變特點及術者習慣選擇傳統切除術式或翻轉式切除術；縫合動脈前使用肝素鹽水反覆沖洗管腔，清除剝離面碎片和漂浮內膜，必要時可用7－0血管縫線固定內膜遠端；開放阻斷方式按照頸外－頸總－頸內動脈順次開放，防止殘留碎片或空氣進入顱內。

  3.療效評價指標：主要指標為術后30 d及隨訪期內死亡、腦卒中及心臟事件。次要指標包括手術相關併發症，如顱神經併發症、腦過度灌注綜合征、血管再狹窄等。術后再狹窄定義為手術側頸動脈超聲檢查提示血管管腔狹窄≥50％。

  4.隨訪：採用門診或電話隨訪的形式，術后3、6、12個月及以後每年行頸動脈彩超檢查以評估術側m管通暢情況，有無再狹窄。其他隨訪內容包括患者生存情況、心腦血管事件發生情況及神經癥狀恢復情況等。

  5.統計學分析：採用SPSS 17.0軟體包進行統計分析。計量資料以x±s表示。計數資料用頻數及百分比表示。組間比較採用t檢驗，計數資料應用Pearson x²檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、一般情況

　　572例患者均成功實施手術，共行618例次手術(46例行雙側手術)。共122例次(19. 7％)採用術中經顱多普勒(TCD)監測。有286例次(46.3％)術中放置頸動脈轉流管，餘332例次(53.7％)術中未行頸動脈轉流。共有458例次(74.1％)行傳統內膜切除術，其中380例次(83.0％)使用補片；其餘160例次(25.9％)行翻轉式內膜切除術。平均住院時問17.8 d。

二、近期結果

　　術后30 d內死亡2例(0.3％)，1例因術后大腦中動脈栓塞引發大面積腦梗死亡，另1例死於大面積心梗。術后30 d內發生腦卒中10例(1.7％)，其中缺血性卒中9例，出血性卒中1例。9例缺血性卒中致殘性大面積卒中3例遺留神經功能障礙；6例為TIA或非致殘性小卒中，均在隨訪期內恢復。1例腦出血患者為右額顳葉出血，行開顱減壓術后好轉。突發心臟事件10例(1.7％)，其中4例發生大面積心梗，5例為急性冠脈綜合征，另l例術后出現嚴重心律失常。周圍神經損傷18例(3.1％)，傷口血腫5例(0.9％)，出現腦過度灌注癥狀(如患側頭痛等)63例(11.o％)，其中1例(0.2％)發展為腦出血(表1)。

  高危患者術后30 d主要併發症(死亡／腦卒中／心臟事件)發生率為5.2％(8／154)，非高危患者主要併發症發生率為2.6％(11／418)，差異無統計學意義(X²=2.302，P=0.129)。癥狀性頸動脈狹窄術後主要併發症發生率為4.2％(14／333)，無癥狀組發生率為2.5％(6／239)，差異無統計學意義(X²=1.183，P=0.277)。合併對側頸動脈重度狹窄或閉塞患者術后30 d死亡／腦卒中發生率為2.3％(5／220)，對側頸動脈無狹窄或輕度狹窄患者發生率為1.5％(6／398)，差異無統計學意義(X²=0.475，P=0.491)。

三、中遠期結果

　　570例(去除在院期間死亡2例)患者中共有511例接受隨診，隨訪率為89.6％(511／570)，隨訪時間1～86個月，平均42個月。其中9例(1.8％)患者死亡，原因為心肌梗死4例，腦梗死1例，肺栓塞1例，不明原因猝死2例，惡性腫瘤1例。發生心臟事件25例(4.9％)，9例(1.8％)患者發生腦卒中，其中腦出血1例，5例為短暫性腦缺血發作(TIA)，另3例為大面積腦梗死(表2)。術后1、2及5年免於主要併發症生存率分別為97.9％、92.7％及81.6％(圖1A)。癥狀性頸動脈狹窄隨訪期內主要併發症(死亡／腦卒中／心臟事件)發生率為8.7％(23／263)，無癥狀組為5.6％(14／248)，差異無統計學意義(X²=1.826，P=0.177)(圖1B)。高危患者隨訪期主要併發症發生率為9.0％(12／134)，非高危患者為7.2％(27／377)，差異無統計學意義(X²=0.451，P=0.502)(圖1C)。合併對側頸動脈重度狹窄或閉塞患者，隨訪期死亡／腦卒中發生率為7.4％(15／204)，對側頸動脈無狹窄或輕度狹窄患者發生率為1.6％(5／307)，差異有統計學意義(X²=10.679，P=0.001)(圖1D)。CEA術后再狹窄17例(3.3％)，7例為中度再狹窄(狹窄程度50％～70％)，9例為重度再狹窄(狹窄程度70％～90％)，1例完全閉塞。發生再狹窄患者中僅1例為翻轉式切除術，其餘16例均為傳統切除術式，其中6例未使用補片。

　　圖2頸動脈內膜切除術後生存曲線分析A圖示頸動脈內膜切除術后隨訪期內免於主要併發症的生存曲線；B圖示癥狀性與無癥狀性頸動脈狹窄頸動脈內膜切除術后隨訪期內免於主要併發症生存分析比較；C圖示頸動脈內膜切除術高危與非高危患者隨訪期內免於主要併發症生存分析比較；D圖示病變對側頸動脈重度狹窄或閉塞患者與對側無或輕度狹窄患者隨訪期免於主要併發症生存分析比較。

討論

　　20世紀90年代，歐美國家進行了一系列關於頸動脈狹窄治療的前瞻性臨床研究，包括對於有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄以及中度和重度頸動脈狹窄的前瞻性臨床研究，結果證實了CEA是一種安全有效的方法，治療效果優於藥物治療，可以使有癥狀或無癥狀的中、重度頸動脈狹窄患者獲益。如今，腔內治療飛速發展，頸動脈支架植入術(CAS)的比重逐漸加大，國際上也開展了關於CEA與CAS對比的諸多RCT研究。但對於癥狀性頸動脈狹窄或者影像學上提示不穩定性斑塊的無癥狀件頸動脈狹窄，儘管使用腦保護裝置，CAS也無疑增加了術中斑塊脫落導致腦卒中的風險。最近發表的CREST研究結果表明。對於癥狀性頸動脈狹窄，CAS圍手術期主要終點事件(死亡、腦卒中、心臟事件)發生率明顯高於CEA(6.1％與1.3％)。另1項納入7 484例頸動脈狹窄患者的薈萃分析結果顯示，CAS組儘管可以降低圍手術期心梗發生率，但在腦卒中發生率方面明顯高於CEA組。因此，CEA仍然是治療頸動脈狹窄的金標準，CAS可作為有CEA禁忌患者的替代治療。本組研究結果表明，癥狀組及無癥狀組行CEA后無論在圍手術期還是中遠期隨訪期內主要終點事件發生率均無顯著差異，也再次認證了CEA治療頸動脈狹窄的穩定性。提高CEA安全性、降低圍手術期併發症是提高CEA治療效果的關鍵，特別是要預防和降低圍手術期腦卒中和心血管事件的發生率。美國心臟病學院／美國心臟協會(ACC／AHA)指南推薦，一個醫療中心應當使有癥狀頸動脈狹窄患者圍手術期腦卒中發生率和死亡率控制在6％以下，無癥狀者控制在3％以下，才能使頸動脈狹窄患者通過手術獲益。本組患者術后30 d死亡及腦卒中發生率，癥狀組為2.4％，無癥狀組僅為1.6％，均遠低於國際標準要求的水平。我們的經驗是：(1)圍手術期常規應用抗血小板及降脂藥物，可降低圍手術期心腦血管事件風險而不增加出血風險；(2)術前對患者進行充分評估制定合理的手術方案至關重要，包括對心肺功能的評價、顱內血管的評估、術式的選擇等；(3)掌握熟練、精細的手術技術，格外注意掌握術中每個細節；(4)嚴格術中、術后血壓調控管理，嚴密防治心腦血管事件。

  高齡患者通常被認為是CEA的高危因素，甚至有些學者的觀點是對丁高齡患者最適合的治療方式為CAS。但也有研究認為，80歲以上患者接受手術治療時的嚴重不良事件發生風險與80歲以下組相似，CREST研究顯示，行CAS治療患者的主要終點事件隨著患者年齡的增加而增大，但行CEA治療的患者無顯著變化。此外，合併冠心病及嚴重阻塞性肺疾病患者CEA風險也相應增高。有學者指出，CEA術前常規行冠脈造影，對於冠脈嚴重狹窄患者給予一期處理后再行CEA手術，可使圍手術期心梗風險大大降低。本研究將年齡超過80歲或者合併冠心病及嚴重肺部疾病患者定義為CEA高危患者，本組中26.9％為CEA高危患者，儘管術后30 d主要併發症(死亡、臍卒中、心臟事件)發生率高於非高危患者(5.2％與2.6％)，但在統計學上無顯著差異，遠期隨訪結果顯示兩者在主要併發症發生率上無顯著差異。因此，高危患者並非CEA的禁忌證，而術前充分的心肺功能評估，在血壓調控中有針對性地以注意保護心肌灌注為前提，對於嚴重的冠脈病變患者，可以考慮先行冠脈重建或同期行冠脈重建和CEA，可以大大提高圍手術期的安全性。

  病變對側頸動脈重度狹窄通常被認為是CEA術后發生腦卒中的高危因素。由於術中需暫時阻斷患側頸動脈，此時如對側頸動脈合併重度狹窄，會使腦血流量急劇下降，如合併有顱內Willis環不完整極有可能發生術后缺血性腦卒中。對於此類患者，我們的經驗是術中使用轉流管，儘可能縮短腦缺血時間，在阻斷動脈前提升患者收縮壓較術前增加10％～20％左右以增加腦灌注量；術中使用TCD實時監測腦血流變化有利於提高手術的安全性。本組中有35.6％(220／618)患者合併對側頸動脈重度狹窄或閉塞，76.4％(168／220)患者術中使用轉流管，87例(39.5％)患者術中行TCD監測。該組患者術后30 d死亡／腦卒中發生率僅為2.3％(5／220)，與對側頸動脈無狹窄或輕度狹窄患者相比，兩者無顯著差異(2.3％與1.5％)。

  術後腦過度灌注綜合征(CHS)是CEA術后另一常見併發症，如不加以控制可出現顱內出血等嚴重併發症。目前認為CItS的發生與長期頸動脈狹窄導致腦血管自主調節功能受損密切相關。國外報道CHS發生率在0.2％～18.9％不等。術后血壓控制不佳、術側頸動脈重度狹窄、顱內Willis環不完整、對側頸動脈閉塞等是CHS的危險凶素。此外，根據我們此前報道結果。對於術前評估有發生CHS高危風險的患者，術中應用頸動脈轉流可以降低CHS的發生率，表明縮短術中急性腦缺血時間是預防CHS的重要措施。本組患者中有11％術后出現CHS癥狀(患側頭痛等)，經過積極的控制血壓以及降顱壓等藥物治療，僅1例(0.2％)發展為腦出血，其餘患者預后良好。

  關於CEA術式的選擇，以往學者們普遍選擇傳統內膜剝脫加補片成形術(c－CEA)，而翻轉式內膜切除術(e－CEA)由於無需使用轉流管及補片，從而縮短了手術時間且免於術後補片感染的風險，因而被一些學者所青睞。但在手術療效上兩者到底孰優孰劣尚無定論。如SPACE－1結果提示對於癥狀性頸動脈狹窄，c－CEA較e－CEA圍手術期同側卒中發生率低，但在遠期療效上e－CEA防止同側腦卒中的效果更好。另1項納入8 530例e.CEA和7 721例c－CEA的薈萃分析結果表明，e－CEA無論在近遠期療效上還是降低遠期再狹窄風險方面均優於c.CEA。從我們的數據上看，17例再狹窄患者中僅1例為e－CEA，其餘均為c－CEA，一定程度上反映了e－CEA在防止再狹窄方面的優勢。儘管如此，術中究竟選擇何種術式仍要以保障手術的安全性為前提，根據病變的具體情況以及術者的經驗和熟練程度來選擇。

作者：劉昌偉 倪冷 陳躍鑫 李擁軍 葉煒 劉暴 鄭月宏 曾嶸