「起搏器2017」樊曉寒：起搏器的程式控制與隨訪

起搏器是緩慢性心律失常患者重要的治療方式，目前已成為患者廣泛接受的常規治療。起搏器治療包括起搏器的植入和起搏器的管理。起搏器的植入僅僅是手術治療過程，而植入後起搏器是否能保持在最佳工作狀態、發揮最大功能是植入醫師和患者最應該關注的問題，卻最容易被忽視。起搏器的參數設置不當，可能導致起搏器工作不恰當、使用壽命縮短，不能達到提高患者生活質量的目的。因此起搏器的程式控制和隨訪對於完善起搏器功能應用，提高患者生活質量至關重要。

1. 起搏器的程式控制

　　起搏器的程式控制是指通過無創的方法，將預設參數通過城控儀傳輸到起搏器，調整起搏的參數設置，將起搏器的個體化功能達到最大程度發揮。常用的程式控制參數包括起搏方式、頻率、輸出、感知靈敏度、計時周期、導線極性以及模式轉換功能等。

　　起搏方式的程式控制，主要是依據患者實際情況選擇最佳起搏方式，並通過程式控制來實現。常規起搏方式包括單腔起搏方式和雙腔起搏方式。起搏頻率是指起搏器脈衝發生器每分鐘發放電脈衝的次數，包括基礎起搏頻率、上限頻率、下限頻率等。起搏器的輸出調整參數主要為輸出脈衝電壓和脈寬。診室隨訪中，脈寬一般保持固定，主要程式控制電壓。感知功能是指按需起搏器能感知到一定幅度P波或R波的功能，而感知靈敏度指的是，起搏器感知到最低幅度的P波或R波后抑制自身脈衝發放的能力，單位為毫伏。計時間期是指起搏器內部用於管理各項功能的內置「時鐘」，多數可通過程式控制來管理。其中最重要的是不應期。不應期是指起搏器發放脈衝或感知自身心律后的一段時間內關閉感知功能，既不感知任何信號，也不發放脈衝的時間間隔。其他還可依據患者情況程式控制A－V間期、滯后間期、心室后心房不應期（PVARP）等達到個體化治療。導線極性程式控制為雙極可降低干擾能力，不容易發生交叉和遠場感知。而模式轉換功能對於房性心動過速的患者有一定的治療效果。

2. 起搏器的隨訪

　　起搏器的隨訪目的主要有兩方面：一方面需評估患者的治療效果，識別患者存在的潛在危險因素（如房顫等），並對相關的治療予以建議；另一方面需評估起搏器的功能狀態，通過程式控制儀對起搏器進行工作狀態評價，結合起搏器的診斷功能，個體化調整參數，使患者得到最大獲益。目前的隨訪方式主要為專科醫師診室隨訪，既能評估患者的主觀的治療效果，又能及時發現問題，必要時調整起搏器參數，但部分患者依從性不佳，不能及時到診室就診。另一種遠程監控可通過遙測獲得數據，通過無線技術發送數據至專門伺服器和遠程隨訪中心，但並非所有起搏器具備遠程監控功能，且不能評估患者主觀癥狀情況。

　　起搏器的隨訪頻度主要包括急性期隨訪、中期隨訪和終末期隨訪。急性期隨訪主要包括起搏器術后出院前、以及術后1－3個月隨訪，其目的在於評估起搏器囊袋癒合情況，監測急性期起搏閾值的變化，確定電極導線的穩定性，降低起搏器輸出電壓、設置個體化程式控制參數等。待起搏器導線及參數穩定后，開始中期隨訪，每半年到1年進行一次。其目的在於：優化起搏治療方案，調整起搏輸出，延長起搏壽命；分析診斷信息，程式控制適當的特殊功能；識別並及時排除起搏器故障（起搏故障、電極故障），並監測起搏器電池狀態。而終末期隨訪是指當起搏器電池電量下降臨近更換時，需每1－3個月進行一次嚴密隨訪，直至起搏器電池耗竭進行更換，其目的在於：監測電池電量的變化，監測起搏器特殊功能，確定更換時機。

　　起搏器的隨訪步驟主要包括起搏狀態以及患者評估（P）、電池電量評估（B）、導線狀態評估（L）、起搏器感知功能評估（S）、閾值（T）、數據回顧和事件評估（O）和程式控制最終參數與參數列印（P），簡稱為PBL－STOP。

2.1 患者的節律、頻率以及臨床功能狀態臨床評估（P）

　　起搏器的功能參數通過程式控制可獲得，主要包括患者的心率和節律以及起搏百分比，有助於調整參數，鼓勵普通起搏器植入患者的自身心率。但起搏功能評估遠不止於評估搏器程式控制結果，患者才是隨訪醫師關注的主體。隨訪醫師應當詢問患者的癥狀，了解患者的需求。除了常規查體外，需要密切關注起搏器囊袋的情況以及患者心電圖檢查結果。其中心電圖評估包括普通心電圖和磁頻心電圖：普通心電圖用於判斷起搏器的起搏和感知功能是否正常，磁頻心電圖通常用於判斷起搏器電量。患者胸片的檢查有助於判斷起搏器導線位置的穩定性和完整性。

2.2 起搏器電池狀態（B）

　　起搏器的電池狀態是保障起搏器正常工作的前提。絕大部分起搏均能通過程式控制測量電池內壓和電阻，預測起搏器壽命。起搏器電池狀態主要包括三種：狀態良好、建議更換起搏器（ERI）、電池電量達到終末期（EOL）。狀態良好是最常見的起搏器電量狀態。當起搏器電池電量顯示ERI，應當建議患者在近期內（3－6個月）儘快更換起搏器，具體時間需依據患者自身起搏依賴情況，對於起搏依賴程度較高的患者建議儘早更換，因一旦出現EOL，起搏器不工作可能導致起搏器依賴患者出現嚴重事件。因此當電池電量顯示EOL時，則需立即更換起搏。電池內阻的測量和磁頻心電圖同樣可提示起搏器更換時機。正常電池內阻＜1000Ω，當阻抗升高，甚至大於5000－10000Ω時，則需更換起搏器。磁頻或磁頻心電圖顯示心率下降＞10％，也應擇期更換起搏器。

2.3導線狀態（L）

　　大部分起搏器程式控制初始詢問時，可自動測量導線阻抗，隨訪醫師也可以手動測試導線阻抗。部分起搏器還能定期自動測量起搏阻抗，並顯示阻抗隨時間變化曲線，可用來評估起搏系統的穩定性，為及時排除故障提供重要信息。一般兩次隨訪導線阻抗變化應小於20％，提示導線系統穩定。如導線阻抗＜250Ω，提示導線絕緣層破損，而導線阻抗＞2500Ω，提示可能存在導線斷裂。

2.4 感知閾值測定（S）

　　起搏導線感知功能的測定既可以了解自身心律情況，同時可確定感知的安全範圍，同樣反映了電極導線的完整性以及導線位置的穩定性。感知閾值可自動測量也可手動測量，同時可以顯示長期感知閾值的變化曲線，評估電極導線穩定性。通過觀察自身P/R振幅的變化，確保按需起搏，避免競爭性心率和起搏抑制。部分廠家起搏器還可以定期根據自動測量的感知閾值調整感知靈敏度，保障起搏器能精確地感知自身心律。

2.5 起搏閾值測定（T）

　　起搏閾值是指起搏器發放的脈衝能奪獲心肌的最小能量。理想的起搏閾值能確保適當的的起搏安全範圍，確定電極導線和電極導線位置的穩定性，評估心肌對電刺激的反應性。部分起搏器可定期依據自動測量的起搏閾值，顯示起搏閾值隨時間變化情況，並可依據自動測量的閾值設定安全的起搏電壓，既保障起搏心肌奪獲，又能達到省電目的。

2.6 回顧記錄的數據和事件（O）

　　起搏器的記錄和事件回顧是起搏器診斷功能的實現，在隨訪中一定不能忽略。通過記錄回顧，可了解起搏器及導線記錄以及存儲的患者心律情況，可有效的協助醫生制定治療方案。目前隨著起搏器的更新換代，診斷功能也在逐漸升級。除了既往的對於頻率、心律失常事件以及起搏系統功能的診斷外，在心律失常的鑒別診斷與識別能力、心功能狀態評估和監測方面都有較大幅度提升，更早識別房撲、房顫等心律失常以及心衰的發生，協助臨床醫師個體化的藥物調整。

2.7 程式控制和列印（P）

　　最後根據患者個體化情況設置起搏各項基本功能參數後進行程式控制，並把這些過程列印出現留存紀錄。起搏器的程式控制主要包括基本功能的程式控制（包括起搏電壓、感知靈敏度、起搏阻抗以及電池壽命等）、起搏頻率的優化（包括低限頻率、睡眠頻率、上限頻率、頻率應答功能等）、減少不必要的起搏（鼓勵房室結下傳、鼓勵竇性節律）以及快速性心律失常的監測和管理（包括房撲、房顫以及室速室顫等）。

　　綜上所述，起搏器的個體化管理對於起搏器植入患者的臨床獲益尤為重要。而程式控制和隨訪的重要價值在於使起搏參數個體化，提高患者生存治療，盡量減少起搏器相關併發症，延長起搏器的使用壽命，預防和處理起搏故障，並及時發現患者的心律失常事件，予以相應的臨床處理。起搏器的程式控制和隨訪，是起搏器安全性和可靠性的重要保證，也是植入患者臨床獲益的前提。