慢性腎臟病女性病友妊娠問題-1

正常妊娠即會增加腎臟的負擔，從而導致腎臟解剖與生理功能的改變，慢性腎臟病（CKD）女性病友妊娠更是可能面臨一些風險，有網友希望我講講相關內容，所以和大家一起系統學習一下。

1、首先了解一下妊娠期腎臟的生理變化

1）妊娠期腎臟解剖學改變

妊娠期腎臟增大，長徑可增加1-2cm，重量亦增加20%。考慮與血管容量增加、集合系統擴張和腎小球肥大有關。腎盞、腎盂和輸尿管在骨盆入口以上部位明顯擴張，右側較左側更為延長、擴張及迂曲。妊娠3個月內出現，可持續至分娩后12周。

2）妊娠期腎功能的變化

妊娠初期腎小球濾過率和腎有效血漿流量增加50%。血肌酐及尿素氮低於非孕期水平。血肌酐及尿素氮比非妊娠女性下降0.5mg/dl及9mg/dl，因而血肌酐>80umol/l即可提示可能存在腎臟疾病。

3）尿液改變

妊娠可出現生理性蛋白尿：24h尿蛋白定量可達300～500mg。糖尿、氨基酸尿可見，考慮與腎小球濾過增多，小管重吸收相對降低有關。

4）電解質變化

血滲透壓可下降10mosm/Kg，血鈉可下降5mEq/L；血鉀水平正常或低於非妊娠女性；血碳酸氫鹽可下降4 mEq/L；血氯基本無變化 。

5）貧血

可存在生理性貧血，這是由於容量輕度擴張及水腫所致的。

2、影響CKD女性病友妊娠結局的影響因素

包括：

1）CKD病友的腎功能狀況（CKD分期）。腎功能是影響妊娠結局的關鍵因素。隨著CKD的進展，腎功能損害加重的風險(CKD進展或開始透析)、新發高血壓、蛋白尿新發或倍增，剖宮產、早產、小胎齡兒和新生兒入住重症監護率均逐步升高。即使是早在CKD 1期，早產、小胎齡兒和新生兒入住重症監護率等發生風險也會升高。

2）是否合併高血壓。CKD病友高血壓發生率較普通人群明顯升高，CKD病友妊娠后高血壓發生率進一步增加，CKD 1期病友新發高血壓率約7.9%，而CKD 4-5期新發高血壓率高達50%。CKD合併高血壓病友併發腎功能惡化、死胎，胎兒生長受限及早產率較CKD同期血壓正常者明顯增高。

3）是否合併蛋白尿。CKD病友妊娠可加重蛋白尿，CKD 1期約20%的病友出現蛋白尿倍增，而CKD 3期以上蛋白尿倍增者高達70%~80%。大量蛋白尿導致母體低蛋白血症，可引起胎兒生長受限；同時血漿白蛋白下降可減少子宮胎盤血流，胎盤灌注不良，胎兒氧和營養物質供應不足，造成胎兒處於長期慢性缺氧狀態，從而引發胎兒生長受限、新生兒窒息、甚至胎死宮內等情況。

4）CKD病因。其中狼瘡性腎炎和糖尿病腎病等系統性疾病的影響最為顯著。

3、CKD女性病友妊娠的時機

鑒於以上對CKD病友妊娠風險評估，推薦CKD早期血壓控制正常、尿蛋白定量<1g/24h的病友可考慮妊娠，但仍需認識到妊娠的風險。

以下CKD病友不推薦妊娠：

1）CKD 3~5期患者

2）高血壓難以控制的患者，建議暫緩妊娠，直至血壓控制正常后

3）伴有蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠，直至治療控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6個月

4）活動性狼瘡性腎炎增加腎病複發、早產和子癇前期的風險，不推薦妊娠，建議暫緩妊娠，直至疾病治療達完全緩解狀態或病情穩定接近完全緩解狀態至少6個月

5）伴中重度腎功能損害的糖尿病腎病病友妊娠后出現不可逆腎功能下降及進展到腎病範圍蛋白尿風險高，不推薦妊娠

以上是第一部分內容，更多內容且待繼續分享。

更多CKD妊娠內容可以參考《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》（《中華醫學雜誌》2017年第97卷第46期）。