電氣誤操作事故分析

一、事故前運行方式：

#2機組運行，負荷300MW；#1機組備用。#2機組6kV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6kV B段由#2高公變帶，公用6kV A段由公用6kV母線聯絡開關帶；化學水6kV B段母線由公用6kV B段帶，化學水6kV A段母線由母聯開關LOBCE03帶，6kV A段公用母線至化學水6kV A段母線電源開關LOBCE05在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水6kVA段進線刀閘LOBCE01在間隔外。

二、事故經過：

2006年6月10日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周××根據發電部布置，安排#1機組人員本班恢復化學水6kV A段為正常運行方式，即將化學水6kV母線A、B段分別由公用6kV A、B段帶。接班后，#1機組長侯××分配副值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的「標準」操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的系統圖並進行列印。

19：40，侯××帶著李××與值長報告后便帶著化學水6kV系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯××、李××二人首先到公用6kV配電間檢查公用6kVA段至化學水6kVA段LOBCA05開關在間隔外，從電源櫃後用手電筒窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查）。隨後，侯××、李××二人到化學水6kV配電間，經對6kV A段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯××將刀閘車推入試驗位置，關上櫃門，手搖刀閘車至工作位置，搖動過程中進線刀閘發生「放炮」。

刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水6kV B段母線恢復送電，系統恢復運行。

化學6kV A段工作電源進線刀閘因「放炮」造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。

刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積12％，其中3度燒傷約4％，住院進行治療。

本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

試分析該次事故發生的原因及操作中違反了哪些規定？

1、運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

2、在檢查LOBCA05開關接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，櫃前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本原則。操作人員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司「兩票」規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

4、五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機械防誤閉鎖裝置，不能達到本質安全的條件，不滿足有關五防要求，未實現系統性防止誤操作。