解析｜肺部疾病的「暈征」和「反暈征」

來源：新鄉醫學影像

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「反暈征」概述「反暈征」概述

「暈征」概述

「暈征」是指在影像學上較腫塊或結節影密度低的完全圍繞在其周圍的環形磨玻璃影。

「暈征」影像表現

一、X線表現

胸部X線表現為肺部圓形或類圓形陰影，中心密度較高，外周圍繞低密度模糊陰影， 呈暈輪樣改變。見圖1。

圖1真菌球周圍出現密度透亮的空間，可見環形淡薄密度影

二、CT表現

CT暈征是CT圖像上肺內實性腫塊灶或結節影中心密度稍高，邊緣密度稍低，病灶四 周被一圈淡薄的雲霧樣「磨玻璃」樣陰影環繞，其厚度不一，範圍狹窄，呈暈圈樣改變。見 圖2至圖4。

圖42侵襲性肺麴菌病，右肺上葉（箭頭）出現腫塊樣實變周圍的環 形毛玻璃影，密度介於腫塊樣實變與正常肺組織之間，顯示出暈 征包圍左肺葉（箭頭），腫塊影周邊模糊，但沒有明確暈征的跡象

圖3女，12歲，淋巴細胞性白血病。CT檢查示右肺和左肺上 葉各見1個微小結節，結節周圍可見伴有暈征

圖4右上肺周圍型肺癌，CT顯示磨玻璃暈征與中心結節及 周圍肺野交界面清晰，中心結節邊緣可見毛刺

病理機制

暈征可見於多種肺部疾病，因其首次在侵襲性麴菌病中描述，被認為是出血性肺結節的 表現，但此徵象亦可見於多種非出血性肺疾病，其病理基礎各有不同。

許多感染和非感染疾病過程均可形成伴有出血的肺結節，其病理基礎是病灶周圍脈管 炎、血管閉塞和出血性梗死及大量炎性細胞浸潤。如感染性疾病中侵襲性肺麴菌病在組織病 理學上的特點是麴菌侵入血管及以後在小動脈（有時為肺大血管）內的血栓形成，繼而發生 出血性肺梗死，中央的結節或腫塊為壞死的肺組織，周圍的暈環則代表壞死周圍出血區；而 毛菌病的組織病理學特徵為：有直角分支的無分隔寬菌絲侵入組織並有侵犯血管的傾向。在CT上表現為帶暈征的結節，都有肺血管血栓形成及梗死；肺念珠菌病血源性播散可導致彌散性微膿腫、感染性血栓及出血性梗死區形成。

在非感染性疾病，如韋格納肉芽腫病患者 可有與肺結節有關的局限性出血，也可發展為瀰漫性肺出血。這可能是由於合併壞死性血管 炎、毛細管炎和實質壞死所致。多種肺原發和轉移性疾病，包括血管肉瘤、卡波西肉瘤、絨 毛膜癌和黑色素瘤，均可因其血管豐富而形成出血性肺結節。這些疾病中的出血被認為是由於新生血管的脆性而致血栓形成和血管破裂的結果。

在多種腫瘤，如細支氣管肺泡癌、其他原發肺癌、淋巴瘤和轉移性肺腫瘤中均可見代表腫瘤細胞浸潤的圍繞結節的磨玻璃影。細支氣管肺泡癌通常表現為伴磨玻璃影的孤立性周圍 性肺結節。局灶性磨玻璃影被認為是發生局部病變的早期徵象，磨玻璃影在組織病理學上反 映腫瘤的一種獨特的鱗屑式生長方式，即以肺泡間隔為基質，在遠端氣腔擴散而較少充盈腺泡。而淋巴瘤中的結節代表了單形的單細胞系的惡性淋巴細胞的密集浸潤，暈征則代表較稀 疏排列的腫瘤細胞對周圍間質的浸潤。在轉移性肺疾病中，結節周圍的磨玻璃影是從腫瘤向周圍肺泡壁浸潤的結果。

在一些炎症性疾病中如單純肺嗜酸粒細胞增多症、特發性嗜酸粒細胞過多症和寄生物感 染的嗜酸粒細胞性肺病中，均可見有暈征的肺結節。組織病理學上其磨玻璃樣暈環為嗜酸粒 細胞與其他炎性細胞的肺浸潤的結果。而局部機化性肺炎（不吸收或延遲吸收的肺炎）在 HRCT上也可出現伴暈征的結節，病理學上中央區為嗜中性膿腫，而磨玻璃影則為肺泡內 的炎性滲出、纖維性改變及在肺泡間隔和支氣管血管旁間質中的慢性炎性細胞浸潤。

臨床意義

暈征是中心軟組織衰減包繞一個毛玻璃樣暈影，它被認為是出血性肺結節的一個CT征 象，多見於侵襲性肺麴菌病、毛菌病、念珠菌病、球孢子菌病等。Steven等首先在浸潤性 黴菌結節中描述此徵象。在侵襲性麴菌病的早期，暈征出現頻率相對高。隨著時間推移，出 現頻率越來越低。在一組24例侵襲性麴菌病患者中，通過一系列CT掃描研究顯示，第1 天暈征的出現率為82.5%;在中位天數3天、7天、14天，暈征出現率分別為68%、22% 和19%。

Kami等證明對於早期侵襲性麴菌病的診斷，胸部CT比目前可用的發現麴菌循環 抗體的血清學檢查更加敏感，具有重要的臨床早期診斷意義。暈征被認為是肺麴菌病重要的 早期表現形式，在免疫缺陷患者中強烈提示肺麴菌感染。在Brodoefel等研究中，暈征達高峰的時間為隨訪的第5天，並經過病理對照發現暈征不僅作為早期診斷黴菌感染的提示，也是活性霉囷存在的標誌。

暈征也可出現在其他一些與肺結節出血有關的情況下。富含血管腫瘤的肺轉移瘤因其血 供豐富而形成出血性結節，可以表現為磨玻璃樣暈，最有可能是繼發於易碎的腫瘤血管組織 的病灶周圍出血，這種CT表現可出現在血管肉瘤、絨毛膜癌和骨肉瘤的肺轉移患者中。肺子宮內膜異位症的患者在月經出血時也可見出血性肺結節。肺卡波西肉瘤在胸部CT上的典型表現為邊界不清（火焰樣）的結節影，主要沿周圍支氣管血管束分佈。

該病有時在CT上 也可表現為多中心的磨玻璃密度影或伴有暈征的結節影。韋格納肉芽腫病，一種累及呼吸道 的壞死性血管炎，可以表現為伴有肺出血，形成暈征。有人回顧40例肺移植患者的CT圖 像，12例患者出現與感染或排異無關的結節，其中6例在CT圖像上可磨玻璃影，作者認為此與繼發於肺損傷的出血有關，一般認為提示結節出血。

肺內孤立實性結節周圍環繞磨玻璃暈征是一種非特異性表現，大多出現在炎性結節周 圍，而在少數肺癌結節周圍亦可出現。其病理基礎是正常肺泡上皮被腫瘤細胞取代，肺泡壁輕度增厚，肺泡腔未完全閉塞或大小尚正常；與炎性病灶所形成的病灶周圍炎病理基礎明顯 不同。

根據Hdtzman描述，腫瘤細胞沿肺泡壁蔓延，呈浸潤性生長，這可以在支氣管肺泡 癌中見到，這也就能夠解釋該類型腫瘤中常見到磨玻璃密度影。呂岩等發現腫瘤實性結節與 環繞的磨玻璃暈征交界面及磨玻璃暈征與肺野交界面均境界清楚。Nambu等認為89%的局 灶磨玻璃密度腫瘤性病灶邊緣清楚，明顯高於非腫瘤性病灶。另一組65例肺外腺癌肺內轉 移患者，2例出現暈征，組織學檢查顯示腫瘤浸潤呈浸潤性生長。

據報道，暈征同樣可出現在嗜酸性肺炎、閉塞性細支氣管炎機化性肺炎、結核和禽分枝 桿菌複合體、伯納特柯克斯體（Q熱的病原體）、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、黏液病毒感 染的患者。但這些病例大多數是單發病例報道或在數量有限的患者中，而且大多數病例沒有 病理-影像的對比。

總之，CT暈征見於多種肺部疾病，常與結節出血有關。在免疫缺陷患者中，CT暈征 是有用的早期診斷線索，可能是肺黴菌感染的第一證據。對於孤立性肺病變，特別存在暈征 的病例時，亦應考慮惡性病變，磨玻璃暈征與中心實性結節及周圍肺野交界面的清楚與否是 鑒別病灶良惡性的要點之一。

鑒別診斷

暈征可在多種疾病中出現，常在以下疾病中作鑒別診斷：

（中性粒細胞缺乏）侵襲性曲 菌病，念珠菌（免疫功能低下與念珠菌感染的其他調查結果），巨細胞病毒感染移植后 1個月），腺癌（>50歲以上，吸煙，免疫力低），韋格納肉芽腫（鼻竇炎），肺梗死等；而 在皰疹病毒感染（免疫功能低下），敗血性栓塞（中央靜脈線，靜脈吸毒者）及轉移出血 (肉瘤）或黏液腫瘤（結腸腺癌），卡波西肉瘤（男性艾滋病患者）等疾病中雖不常見，但亦 有相關報道。

(1)肺黴菌球本病是由於黴菌感染所引起的局限性的孤立性腫瘤樣病變，其CT表現 為球塊灶，伴空洞與肺門淋巴結腫大。據認為暈征和黴菌球形成有一定特異性。暈征是指曲 菌感染早期在腫塊灶周圍見一密度介於腫塊與正常組織間，並環繞腫塊陰影，在中央較高密 度塊影承托下，其周密度相對較低環形帶狀影，似暈輪而命名。此征多系出血性肺梗死。另 一徵象為麴菌球，通常位於壁薄囊腔或空洞內，呈遊離態，可隨重力、體位而改變。增強掃 描，該遊離體不強化，但壁可強化。

(2)韋格納肉芽腫是一種病因不完全明確的壞死性肉芽腫性血管炎，多見於中青年 人，一般起病慢，也有急性發病者。病變主要累及鼻、肺、腎等多個器官的中小血管， 偶爾累及大血管，其病理以血管壁炎症及肉芽腫形成為主要特礎。多髮結節和腫塊是韋 格肉芽腫最常見的影像徵象，表現為兩肺多發、大小不等、類圓形結節或腫塊影，邊緣 見粗大毛刺，多分佈於兩肺外圍及胸膜下，以兩肺中下部多見。病灶邊緣清晰或模糊， 部分病灶可見「暈征」，與病灶周圍肺泡出血有關。增強掃描可顯示結節或腫塊呈邊緣性強 化，中心壞死無強化，並見強化血管影進入結節。肺內多發性肺結節伴空洞、楔形灶、毛玻 璃樣改變和實變對肺韋格肉芽腫具有相對特異性，學者認為邊緣性強化和「供養血管征」是 本病重要特徵之一。

(3)球形肺炎本病多由肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌等所致球形肺炎。X線片形態可 呈球形、類球形，其中貼近胸膜的方形病灶有特徵性；球形肺炎邊緣毛糙，可見長毛刺和棘 狀改變，且模糊，有時可見暈征，其周圍可見淡薄小片狀影，反映了病變急性滲出性改變，

其CT片密度較淡，且增強后病灶中央可見規則、界面清晰的無強化區，反映了炎性壞死的 特點，具有特徵性。

(4)周圍型肺癌誤診率最高，可能與肺癌常見、年齡偏大有關。周圍型肺癌毛刺細 短，密集•，邊緣多不規則，有分葉切跡且多為深分葉，亦可見「暈征」，為腫瘤的周圍浸潤 及間質反應所致。肺癌形態呈較規整球形，方形少見。肺癌周圍毛刺細短，邊緣多較清楚， 不見暈征，可合併肺門及縱隔淋巴結腫大，附近胸膜改變局限，胸膜凹陷征常見。

(5)肺轉移瘤常表現為多發肺部結節和（或）腫塊，直徑多<lcm，或多發大小不等 球形軟組織影，密度均勻，邊緣清楚，可有分葉征，內壁不光整的偏心性空洞，細砂粒樣鈣 化等表現，病灶多位於胸膜側。晚期可有肺門縱隔淋巴結腫大、胸腔積液。臨床上多有其他 部位原發腫瘤，出現乾咳、胸痛等，隨訪複查球形陰影增多或增大。抗感染治療無效，這與 球形肺炎容易相鑒別。結節狀及團塊狀病灶需與周圍型肺癌鑒別，前者病灶周圍有暈征，后 者病灶有分葉、切跡，周圍可見毛刺。

「反暈征」概述

反暈征(reversed hato sign)，是一個局灶性圓形弱毛玻璃區域，由幾乎完整的實性環包繞。

「反暈征」影像表現

CT表現

為一局灶性圓形磨玻璃區，圍繞完整的實變環，是一種少見的徵象。起初認為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨後發現該徵象也見於類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當該徵象見於多種疾病後，可能失去其特異性。也見於暈征。

臨床意義

反暈征最先報道於隱源性機化性肺炎患者，其高解析度CT表現為中央磨玻璃影和邊緣環形或新月形實變影。

手術病理證實，中央的磨玻璃影實際為肺泡間隔炎症和細胞碎片，周圍的實變影則代表了肺泡導管內的機化性炎症。後續文獻證實，該徵象亦可見於肺結核、淋巴瘤樣肉芽腫病和副球孢子菌病患者。

鑒別診斷

常見

隱源性機化性肺炎

真菌性肺炎

侵襲性真菌性肺炎（麴黴病，毛霉病）

副球孢子菌病

細菌性肺炎

不常見

韋格納肉芽腫病

肺梗死

原發性肺結核

結節病

腫瘤

罕見

淋巴瘤樣肉芽腫病

重要信息

鑒別診斷要點

反暈征：中央磨玻璃影環已實變

常見診斷有用線索

隱源性機化性肺炎

亞急性至慢性肺部陰影；可為遷移性

中下肺野，周圍性或支氣管血管周圍實變

真菌性肺炎

侵襲性真菌性肺炎（麴黴病，毛霉病）

免疫受損患者

預防性抗真菌葯使用和糖尿病史提示毛霉病

多發性結節或腫塊樣區域實變；暈征或空氣新月征

副球孢子菌病

流行於南美洲

磨玻璃影，實質條索狀影，小葉中心型結節±空洞形成

不常見診斷的有用線索

韋格納肉芽腫病

肺結節，±空洞形成；聲門下氣管狹窄

肺梗死

肺栓塞；下葉肺和周圍性陰影

原發性肺結核

實變，肺門和縱膈淋巴結腫大，胸腔積液

結節病

縱膈和肺門淋巴結腫大；淋巴管周圍肺結節

腫瘤

慢性肺病變，緩慢生長

肺癌：吸煙史，不規則邊界，同側淋巴結腫大

轉移:多發下肺為主肺結節，大小不一

罕見診斷的有用線索

淋巴瘤樣肉芽腫病

多發肺結節或腫塊伴支氣管充盈征或暈征，±空洞形成，±周圍強化

（左）橫斷位平掃CT示薄環裝實變→包繞局灶性磨玻璃影，符合隱源性機化性肺炎

（右）橫斷位平掃CT示左肺下葉局灶性磨玻璃影伴周圍暈樣實變→

（左）發熱、胸痛、粒細胞減少患者。橫斷位平掃CT示一不規則肺實變陰影，呈反暈征，提示侵襲性真菌性肺炎

（右）橫斷位平掃CT示右肺尖厚壁實變，呈反暈征，為麴黴病，因病灶與支氣管肺癌的影像學有重疊，曾隨訪至消退

（左）橫斷位平掃CT示右肺下葉大片磨玻璃影，周圍環以實變，伴小葉間及小葉內間隔增厚→。患者發熱、寒戰，無中性粒細胞減少

（右）橫斷位平掃CT示多發肺實變影伴反暈征→和斑片狀磨玻璃影。右側少量胸腔積液

（左）橫斷位增強CT示右肺急性肺栓塞→，外周局灶性肺實變伴部分反暈征，高度提示肺梗死

（右）橫斷位平掃CT示多發實性和磨玻璃結節，一些有反暈征。組織學活檢診斷為黑色素瘤轉移

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