垂體促甲狀腺激素分泌瘤 1 例

作者：張懷文，雲南文山州人民醫院內分泌科；

宋穎、汪志紅、周波重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科。

垂體TSH分泌瘤是由垂體TSH細胞增殖所引起的腫瘤，僅占垂體瘤的1.0%~2.8%。若被誤診，按照毒性瀰漫性甲狀腺腫（Graves』病）予以抗甲狀腺藥物長期治療，可因負反饋調節機制加重垂體TSH瘤。本病即使確診了TSH瘤，仍有醫生用甲巰咪唑（MMI）控制甲亢。重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科2014年4月診治1例，現報道如下。

1.資料與方法

女，57歲，因"怕熱、多汗10+年，易飢、多食、體重下降2+周"入院。10+年出現怕熱、多汗，2+周前出現飽食后易飢餓，伴活動后雙下肢酸軟，體重下降2 kg。至本院查甲功：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、TSH均明顯升高，甲狀腺抗體正常。頭顱核磁共振（MRI）：垂體窩擴大，鞍內見一不均質腫塊，橢圓形，約1.6 cm×2.0 cm，邊界清楚（圖1），診斷為垂體瘤？病程中無頭痛、噁心、嘔吐、無視野缺損、視力減退、眼瞼下垂，無溢乳。查體：生命體征平穩，皮膚潮濕，無突眼及視野障礙，全身皮膚可見瀰漫性色素沉著，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，活動度可，無壓痛，未聞及血管雜音。心界臨界大小，心率84次/min，律齊，各瓣膜區無雜音，腹軟，肝脾不大。雙手細顫陰性，無杵狀指，脛前無黏液性水腫。雙下肢踝關節粗大。

圖1.頭顱鞍區垂體MRI

輔助檢查：三大常規、肝腎功均正常。血鉀2.8 mmol/L，24 h尿鉀29（參考值25~100）mmol/24h。性激素結合球蛋白（SHBG）>250.0（參考值（女）：絕經后16.8~125.2）nmol/L。生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（，FSH）、孕酮、睾酮、雌二醇均在正常範圍。甲狀腺彩超：甲狀腺增大。甲狀腺攝碘率：6 h 88.2%，24 h 95.3%。心電圖、心臟彩超未見異常。雙踝關節X片示踝關節內側關節面骨質小囊樣改變。骨密度示：骨質疏鬆。視野檢查：未見視野缺損。促腎上腺皮質激素（ACTH）激發前：皮質醇（Cor）197.27（參考值118.64~618.02）nmol/L，ACTH31.62（參考值7.2~63.3）pg/ml；激發后30min：Cor363.90 nmol/L，ACTH>2000Pg/ml；激發后60min：Cor413.35 nmol/L，ACTH>2000 pg/ml。曲譜瑞林試驗結果：LH、FSH呈絕經后改變。奧曲肽（生長抑素）抑制試驗結果：TSH被抑制到基礎值的12%，T3被抑制到基礎值70%。

經蝶垂體瘤切除術后病理結果：垂體腺瘤。免疫組化：TSH、PRL均（+）、GH、ACTH均（-）（圖2）。術后6 d複查血鉀4.2 mmol/l。術后2h垂體MRI示：考慮腫瘤殘餘，建議術後放射治療，故行γ刀治療。

圖2.垂體瘤病理結果

2.討論

垂體TSH分泌瘤無特殊發病年齡，亦無顯著的性別差異，可表現為甲狀腺毒症和（或）腫瘤壓迫鞍區周圍結構產生的佔位效應，臨床上以血清FT3、FT4水平增高伴TSH不被抑制；甲狀腺激素釋放激素激發試驗、T3抑制試驗無反應或奧曲肽試驗陽性為顯著特徵，確診靠腫瘤免疫組化染色TSH（+），切除腫瘤后癥狀和甲狀腺功能改善。本病例基本符合上述特點，故垂體TSH分泌瘤診斷明確。

本病系甲狀腺毒症的罕見原因，易與更常見的Graves』病混淆，尤其本病如伴有瀰漫性甲狀腺腫、甲亢型肥大性骨關節病時更需仔細鑒別。垂體TSH分泌瘤患者一般無浸潤性突眼、脛前黏液性水腫和杵狀指；甲狀腺抗體常陰性。另一個易混淆的疾病是甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）。甲狀腺激素（TH）可促進肝臟合成和分泌SHBG增多，後者的血漿濃度可反應TH的外周作用。本病例SHBG顯著增高，提示外周無TH抵抗。由於垂體存在過度分泌TSH的組織或細胞群，故TSH瘤對TRH激發或T3抑制試驗無反應，可與中樞性RTH鑒別。但目前缺乏市售的TRH或T3。另一方面因腫瘤表面存在生長抑素受體，故生長抑素類似物可抑制腫瘤釋放TSH。本病例奧曲肽試驗陽性。

垂體TSH瘤可單獨分泌TSH，亦可合成和（或）分泌其他糖蛋白激素如PRL、GH等。本病例無溢乳，血PRL水平不高，但腫瘤細胞免疫組化PRL陽性，提示腫瘤可能有PRL的合成，但無分泌或僅分泌PRL片段。垂體TSH瘤一旦診斷明確，目前治療首選經蝶手術治療。由於垂體TSH瘤細胞高表達成纖維母細胞生長因子，可引起腫瘤間質纖維化，且部分腫瘤侵潤生長，增加了手術難度。同時研究發現幾乎所有的垂體TSH分泌瘤均高表達生長抑素受體，故大多推薦術前生長抑素類似物治療3~6個月，抑制腫瘤釋放TSH，縮小腫瘤後行經蝶垂體瘤切除術，以降低手術風險。本例患者雖奧曲肽試驗陽性，但因經費問題術前未使用生長抑素治療，術后MRI提示腫瘤組織殘留，故進一步放療治療。總之，垂體TSH瘤雖為少見病，但對TSH升高或正常的甲亢患者應考慮到垂體TSH瘤可能，目前認為手術和生長抑素類似物治療仍是一線治療方案。

來源：中華內分泌外科雜誌 2016,10(04):346-348.

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