黃煌：我用經方：「體質辯證」效如神——大柴胡湯
導讀大柴胡湯針對的其實是一種體質狀態和體質類型。這個體質類型，不論胖瘦，關鍵是體格壯實。大柴胡湯治療胰、膽疾病也是百發百中的...本文聽黃煌老師傳授大柴胡湯應用經驗，裨益臨床。
胡希恕老先生是我非常敬重的一位老前輩。80年代《中醫雜誌》上發表了胡老的幾則醫案，但就是這幾則醫案，讓我感到十分震驚，眼前為之一亮：這才是真正的中醫！胡老擅用大柴胡湯，同道們稱他為「大柴胡」，病人聽不懂，只因見胡老喜用大茶壺喝茶，故傳為胡老是「大茶壺醫生」。
★從一個86歲高齡的老太太說起
大柴胡湯是張仲景方，是一首典型的經方，臨床非常有效。南京市立醫院ICU病房有一個86歲高齡的老太太，因肺部感染住院，住院以後很快就神志昏迷，大小便不通，最後說是急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，囑準備後事。老太太的女兒提要求，說老太太一生相信中醫，最後的關頭一定要讓中醫給她看看。他們找到了我。當時老人插著呼吸機，神志昏迷，但當我按壓她的上腹部的時候，老人眉頭緊皺。我當場就說：有救！為什麼？因為有大柴胡湯證。
按之心下滿痛，是張仲景用大柴胡湯的客觀指證。不過，據我的經驗，治療肺部感染，大柴胡湯一定要加上梔子、厚朴。第一天，沒有反應。我說你們怎麼服的？原來老人有反流，他們直接插管插到空腸，灌到空腸裡頭去了。我說不行，一定要從胃裡面進去！三小時鼻飼一次，每次50毫升。第二天，小便有了，一千多、兩千多……。而且老人持續的高燒退了、神志也清醒了。
這個病例在醫院ICU病房引起強烈的反響。他們沒有想到這個準備後事的人居然能夠救過來。後來病區主任把我這張方抄過來。有次她去安徽會診，一個老紅軍也是這個情況，肺部感染，小便不通。她也不管虛證實證，用這個方，居然讓那個宣告不救的老紅軍，又多活了一段時間。她非常高興。
★老家堂哥的案例
「柴胡30克、黃芩10克、姜半夏15克、白芍20克、枳殼15克、制大黃15克、梔子15克、連翹60克、乾薑3克、紅棗15克，取兩帖，每帖煎取600毫升，一天內分三到四次服用。」
這個信息是我今年6月12號發給我老家堂哥的。當年撫養我的伯母，96歲高齡，股骨頸骨折十多天，前天開始發燒，燒很高，晚上煩燥不安。堂哥給我打電話問我如何辦是好？我說有可能是感冒，也可能是肺部感染。他說要不要住院？我想，一是老人骨折行動不便，去醫院怕折騰。二是我學中醫這麼多年了，如果連親人的發熱都治不好，還有何臉再見世人呢？
我說，暫時不住院，用中藥！用中藥，就用這個方：大柴胡湯加梔子厚朴湯，但一定要按我這個用量。柴胡一定要30克，連翹一定要60克。那湯藥是下午開始服用的，到了第二天凌晨，燒退了，而且一夜好覺。因為梔子厚朴湯主要針對的就是「心煩腹滿，卧起不安」的人。這種方連服了好幾天，後來體溫完全正常，而且，大便也非常順暢。端午節，我專程從南京去看她。老人已經可以坐在藤椅上了，臉色非常好，能吃大塊紅燒肉。
★大柴胡湯針對體質
大柴胡湯針對的其實是一種體質狀態和體質類型。這個體質類型，不論胖瘦，關鍵是體格壯實。胖壯的人，肩比較寬，胸比較厚；但也有瘦的，就像我用大柴胡湯加梔子厚朴湯治療的我的伯母，96歲的高齡，瘦的，但是她的精神非常好，筋骨非常好，沒有什麼慢性病，而且大便乾結。但是，用大柴胡湯最好要用腹診。腹診，就是摸肚子。按壓上腹部，輕的是抵抗感，重的是按壓痛。張仲景說得明明白白，「按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯」。中醫本來重腹診。張仲景是這樣，近代浙江的紹派傷寒也講腹診，用腹診來辨六經。還有，我家鄉江陰的名醫朱莘農先生，擅臍診，摸肚子，看臍跳，這個就是腹診。用大柴胡湯一定要按壓上腹部。我治療那位重症監護室的老太太用大柴胡湯，就是根據腹診，按之心下滿痛，就是指征。
我發現，大柴胡湯體質大多伴有膽汁反流，胃液反流。很多反流性胃炎、食管炎的病人都具有以上的癥狀，如燒灼感、飽脹感等，這些都是按之心下滿痛的表現。所以，這張方治療反流性胃炎、反流性食道炎百發百中。上次我治療一個50多歲的男子，他因腦外傷以後住在某部隊醫院，又因感染肺炎，老是發燒.我一摸肚子硬，家屬訴說大便不通，經常用開塞露。我一看，大柴胡湯證呀！又因他痰多痰黃，加小陷胸湯，效果很棒！他這個是呼吸道感染，反流引起的，導致吸入性的肺炎，你不把反流問題解決，這種感染是解決不了的。用了大柴胡湯加小陷胸湯以後，反流明顯好轉，表現為：吃得下、腹不脹、大便暢。我常把大柴胡湯看作天然的「胃腸動力劑」，它可比嗎丁啉好的多了，它作用的範圍更廣，它還能利膽消炎。
★大柴胡湯適用症
大柴胡湯治療胰、膽疾病也是百發百中的。胰腺炎、膽囊炎、膽石症都可用大柴胡湯，枳殼你不用到30克是不行的，量要大。有些醫生開個大柴胡湯哆哆嗦嗦的，柴胡6克、枳殼5克，這哪叫大柴胡湯啊？根本就沒到位嘛！沒到位當然沒效果，而且有的表面上用大柴胡湯，結果裡面加了很多，又是鬱金，又是金錢草，又是海金沙，又是雞內金，又是神曲，等等，加的葯比張仲景的大柴胡湯本身的葯還要多，簡直就是面目全非！仲景方最好不要加減，原方就可以。若病情比較複雜的，可嘗試一些合方。
現在我治療支氣管哮喘，也經常用大柴胡湯。以前我治療哮喘，是不會用大柴胡湯的，光想到用麻黃平喘，但是用了麻黃是要出問題的。我的太太就是一個支氣管哮喘患者，那個時候我給她吃麻黃，結果暈厥、心慌。她經常說肚子脹，吃了東西以後有氣，發病的時候大便也不暢，其實就是大柴胡湯證。胡希恕先生說，支氣管哮喘是氣滯，是血瘀，對呀，支氣管哮喘持續發作以後，嘴唇發紫，這種情況下，大柴胡湯加桂枝茯苓丸用了以後癥狀很快就能緩解。這個經驗是非常寶貴的，應該寫進中醫內科學的教材。
大柴胡湯治療哮喘，有時合方。大柴胡湯合半夏厚朴湯，現在有的網友稱之為大柴朴湯，可以用於胸悶腹脹痰多的。如果感染嚴重，吐黃痰的，煩燥不安，胸悶的，加梔子厚朴湯，或加小陷胸湯，效果很好。現在一些中醫的臨床思路有問題！一碰到肺部感染都是想到用魚腥草，用馬兜鈴，用金蕎麥，都是草藥，不是不能用，但經方療效比草藥不知好多少倍呀！
高血壓、高脂血症、心律異常也可以用大柴胡湯。我在日本學習的時候，看到日本的漢方醫生用大柴胡湯治療高血壓很有效，只要病人是比較壯實的，不用天麻、也不用鉤藤，也不用夏枯草，就用大柴胡。煩燥不安的加三黃瀉心湯，用下去也很好，很快腦子就清爽了，血壓就穩定了。我現在治療高血壓，也是大柴胡湯為主。這些人你摸他們的肚子，大多都是硬硬的，鼓鼓的，而且他們這些人食慾好，能吃，但是吃多了就脹，所以他們不敢吃。
我曾經碰到一個40歲的女人，很豐滿，上身很大，臉紅撲撲的，什麼毛病呢，是心律異常，經常吃心律平之類的西藥。但是檢查也沒有什麼基礎性疾病，上身很飽滿，一看就是大柴胡湯體質，然後一摸腹部，她說痛，她說自己經常腹脹，心律異常都是在飽餐以後。她的食慾又好，一不小心就吃脹了，吃脹就心就亂跳了。於是，我就用大柴胡湯加黃連，用下去以後就控制了，至今沒有再吃過西藥。當然她也控制了飲食，並且做些適量的鍛煉。這個女子現在已經50歲了，還是很苗條。
我發現大柴胡湯體質有一個特徵，就是上身比較飽滿，特別是女性。他們胸罩用的也是比較大的，至少是C罩，其次經常乳房脹，乳房裡面有結塊，月經來之前更厲害。這種體質到40多歲以後，上身飽滿，聲音響亮，有的有血脂高、血壓高，有的大便乾結，胃口好但吃多了肚子脹。這種體質就適用大柴胡湯調理。
大柴胡湯服用以後，不僅舒服，而且能夠消肚腩。我治療一個中年女幹部，查出來甲狀腺里有囊腫，乳腺里有囊腫，然後又有子宮肌瘤，人又胖，55歲了，還有月經，量大有血塊。有什麼辦法調理呀？大柴胡湯加桂枝茯苓丸。吃了以後非常舒服，首先胃不脹了，其次大便暢通了。吃了一陣子以後，複查甲狀腺，囊腫也變小了，乳腺增生也好轉了，肚子小了，原來不能穿的衣服也能穿了。所以，要減肥，大柴胡湯也是很有效的。
但是，中國沒有大柴胡湯顆粒，這個我百思不得其解！這麼好的方沒有成藥，亂七八糟的成藥那麼多。有一天我碰到了南通精華製藥廠的老總，他說他們搞了這個顆粒，但是只能是按照治療膽囊炎申報的。大柴胡湯哪能僅僅用於膽囊炎啊？他說沒辦法，只能抓一個病來報，否則上面根本不批。我說你開發，我替你推廣。我就是願意為中華民族工業開發經方的企業做宣傳。大家知道一清膠囊吧？一清膠囊是成都康弘製藥的，大黃，黃連，黃芩，經方瀉心湯方，我替它推廣了。大柴胡湯我也願意推廣，這是經方，是好東西，我當然要推廣。
大柴胡湯還能治療抑鬱症。現在的抑鬱症多的不得了，有的用半夏厚朴湯、四逆散，有的用柴胡加龍骨牡蠣湯，還有一種用大柴胡湯。這種人長的身高馬大，但是沒有精神，經常情緒低落，沒有性慾，食慾時好時壞，一吃就脹。大柴胡湯，本身就是治療抑鬱的，《傷寒論》上說的非常清楚：「心下急、鬱郁微煩」。所以大柴胡湯能治療一些精神心理疾病。這類患者往往在精神心理上，表現為容易緊張，情緒容易低落，往往他坐在你面前的話呢，會非常關注你的表情，也非常關注你的講話，你的語氣，他聽你講話后，然後會思索，會提問，而且他來看病之前，往往會做很多準備工作，比方說上網搜搜。這類人本身對身體非常關注，容易有一種抑鬱傾向，對這種人，我推薦大柴胡湯。
★黃煌語錄26條
1、我不是神醫，不可能對所有的病人都能開出十分完美恰當的處方。我每次門診，都是思考良久，唯恐不對證，唯恐對不起病人對我的信任。但臨床還有很多無效的患者，究其原因，有疾病本身的原因，有藥物質量的原因，也有病人自身沒有配合的原因，更有我思路、技術、行醫技巧上的原因。沒有開出一張好方，是其中我經常檢討的重要原因。為什麼開不出好方？有的是沒有好方可用，有的是有好方我不會用或不曉得用。做中醫，很難啊！中醫也不是萬能的！醫學的能力是有限的。
2、小青龍湯證的臉色發青發白，無紅光，有全身的惡寒感，無渴感。痰涕如水；小柴胡湯證的臉色發黃或發紅，口苦咽干，胸脅苦滿，痰涕多粘也有初如水繼而黏黃者；小青龍湯對喘息性支氣管炎、支氣管哮喘應用最多，小柴胡湯對變態反應性鼻炎、鼻竇炎、支氣管炎、支氣管哮喘應用較多。前者的體質狀態較差，老年人多見；後者的體質狀態較好，青年人多見。
3、我用桂枝肉桂，要看人的唇舌，其色暗淡者，最有效，最安全。
4、三黃（瀉心湯）也能治療心下痞，特別是有高血壓、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏瀉心湯的基礎上加少量制大黃，效果更好。
5、溫經湯可以取20或30劑葯，加上桂圓肉、冰糖等熬膏服用更方便。
6、我們用麻黃時配伍石膏、黃連、甘草等，也能防止心悸、不眠的副反應。
7、芍藥可以通大便。我用大劑量芍藥時，常常詢問患者的大便是否乾結。芍藥對大便乾結如栗者，最為適合。
8、有毒藥物的使用是提高中醫臨床療效的重要途徑之一。大凡名中醫，均能用好毒藥，也就是說，名中醫是在安全有效地使用有毒藥物上具有獨特經驗的醫生。張仲景就是使用麻黃附子烏頭甘遂的高手。如果只能用點菊花枸杞太子參麥芽山楂雞內金，如何去應對臨床大病重症？
9、排痰散中用的是白芍，哮喘病人的胸悶是可以用白芍的。小青龍湯中也有芍藥。後世有用芍藥甘草湯治療支氣管哮喘的報道。
10、小青龍湯起效是很快的。其證是水樣的鼻涕水樣的痰。許多患者床前有大量插鼻涕的衛生紙，有的吐出的痰液入地即化。還有，患者多怕冷，面色發青。
11、月經衍期，用葛根湯、桂枝茯苓丸等是有效的，你還可以繼續觀察。其實用麻黃效果更好。
12、風濕免疫科疾病非常難治，也不是小柴胡湯加味就能包打天下。有用黃連解毒湯的，有用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的，有用小柴胡湯加當歸芍藥散的，有用黃連阿膠湯並加生地的，也有用麻黃附子細辛湯的，比較複雜，要據人而定。
13、桂枝茯苓丸是千古名方，臨床應用面十分廣泛。不僅單方可用，合方用得更多，比如與大柴胡湯合方治療支氣管哮喘、慢阻肺；與柴胡加龍骨牡蠣湯合方治療腦血管性痴獃、腦梗塞等；與五苓散合方治療脂肪肝；與黃芪桂枝五物湯合用治療腎病，加大黃治療痤瘡、痔瘡等等，無法盡述。安全有效、方便價廉，是值得大力推廣的好葯，是我中華民族的智慧結晶！
14、慢性腎病有不少內有瘀血，可以考慮使用桂枝茯苓丸加牛膝等。
15、麻黃桂枝同用未必出汗，要看患者體質、疾病等因素。
16、黃連溫膽湯多用於高血壓、精神分裂症、應激障礙、驚恐障礙、癲癇、抽動穢語綜合征等，而除煩湯多用於神經症、焦慮症、抑鬱症、哮喘、胃炎、腸道易激綜合征等、特別是發熱性疾病過程中的煩躁失眠最有效果。也就是說，兩方在主治疾病譜上有所不同。
17、桔梗湯、半夏瀉心湯就是對病之方，只要是咽痛，只要是熱痞，就可以用。但有些方就要講求體質，比如炙甘草湯、桂枝茯苓丸等。
18、對女性的性功能障礙，用葛根湯、麻黃附子細辛湯、當歸芍藥散、真武湯、陽和湯等均有一定效果。
19、男性與女性在體質上的區別，中醫的說法是男子屬陽，女子屬陰；男子多脾虛，女子多肝鬱；男子多濕熱，女子多氣火；男子血濁，女子血清；男子用麻黃、葛根、黃芪的機率高，而女子用柴胡、半夏、白芍、枳殼的機率高。
20、小柴胡湯合當歸芍藥散治療橋本氏病，是本人經驗，發現對女性的甲狀腺病最有效果。
21、服藥期間舊病的癥狀變嚴重的情況是有的，不要緊張，不是藥物的問題，是機體抗病能力調整中的正常反應，繼續服用，病情就能控制了。感覺麻辣的原因很多，有的是藥物中乾薑、桂枝以及柴胡的，但也有是患者舌覺過敏有關的。
22、我最近也用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸治療一例腦梗后的眩暈，也是80歲體型結實的女性，服上方一周后複診，喜形於色，眩暈大好。她說已經求治多人，均雲是虛，而用補藥無效。而唯獨你說是實。
23、我用柴胡加龍骨牡蠣湯治療過尋常型銀屑病，也有控制發作的效果。當然，其人屬柴胡體質，大多具有抑鬱傾向。
24、我用四逆散治療尿頻，是跟范中林先生學來的。此方確實很靈！有的患者尿頻腹痛，欲尿而不能，有的必打開水龍頭聽流水聲方能尿出。
25、我也沒有弄清當歸四逆湯中的通草為何物，目前我是不用通草的。張仲景方中枳實均可以用枳殼替代，大柴胡湯、大承氣湯也是如此。大承氣湯我用的不多，但我經常使用的大柴胡湯常用枳殼20克，或枳實枳殼同用，效果很好。
26、「學中醫難，自學中醫更是難上加難」，這是實話。為什麼？不是因為中醫深奧，而是中醫不規範。多少年來，許多中醫界的能人們都在為建立中醫的規範而努力。張仲景是其中最傑出的，他通過《傷寒雜病論》建立起來的經方醫學體系是最科學的，當然也是最實用的。數千年來，許多醫家從此入門，從此發揮，從此而成大醫。這是中醫發展史上一個重要事實。
但是，《傷寒雜病論》的原文對於初學者來說，是比較難讀，這難讀，是難在簡略。要攻克這個難關，不在於如何解釋條文上，而在於如何應用經方上。不用經方，何讀《傷寒》？只有在臨床上，才能體會經方的魅力，才能掌握中醫治病的真訣。經方大家曹穎甫就是這樣成功的。
本文轉自經方醫學論壇，版權歸原作者所有。
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