毛厚平泌尿結石治療案例：72歲老年男性體外衝擊波碎石治療
72歲男性體外衝擊波碎石治療案例
姓名：江先生
年齡：72歲
主訴：右側腰痛半月。
既往史:有「高血壓、高血壓性心臟病合併心律失常」10餘年，最高血壓達200/100mmHg，平素規律口服「阿司匹林、多達一、博蘇」，血壓控制尚可。3年前在外院行「右輸尿管結石輸尿管鏡碎石取石術」。
病情：半月前突然出現右側腰部絞痛，程度中等，放射至同側腹股溝區，改變體位疼痛無明顯緩解，伴尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無畏冷、發熱等不適，就診於當地醫院查泌尿系彩超示「雙腎結石、右腎積水」。予以藥物排石等保守治療後上述癥狀無明顯緩解。
本次發現結石複發后至福建醫科大學附屬第一醫院泌尿外科就診要求行「體外衝擊波碎石」。
什麼是體外衝擊波碎石？
體外衝擊波碎石，英文縮寫「ESWL」，是通過體外碎石機產生衝擊波，由機器聚焦后對準體內（腎、輸尿管或者膀胱）的結石，經過多次釋放能量擊碎結石，使之隨尿液排出體外。這是一種「隔山打牛」的技術，該技術被譽為「尿石症治療史上的革命」，自80年代德國多尼爾公司第一台體外碎石機問世以來，目前已成為治療尿石症的常規方法，也被廣大患者所熟知。
事實上，由於體外衝擊波碎石機技術原理簡單，機器成本不高，操作技術不複雜，是目前最為流行和普遍的治療結石的干預手段，各種「碎石點」遍布各地、縣，甚至鎮！
體外衝擊波碎石技術（ESWL）有其優勢亦有不足之處，並不是所有的結石都可以採用ESWL體外碎石，或者像很多人甚至某些醫生認為的那樣「沒有風險、沒有危害、百治百靈」。在這裡，我再次呼籲，正確認識體外衝擊波碎石，嚴格掌握適應症，避免走入誤區。
入院后檢查
KUB檢查報告
從KUB上來看，江先生的結石並不是很大，顯影也比較淡，看起來並不是很硬，同時結合患者要求，可以首先採取「體外衝擊波碎石」治療。但是由於江先生長期口服阿司匹林，阿司匹林具有抗血小板的作用，如果貿然手術，出血風險較大，所以根據常規我們建議江先生停用阿司匹林2周后再行治療。
像江先生一樣，許多患者合併高血壓、糖尿病等其他疾病，正在服用某些藥物，但是這類藥物對於手術或麻醉有重大的安全隱患，比如「阿司匹林、波立維、北京零號以及某些降糖葯」等等，可能會造成術后大出血、影響麻醉甚至危及生命等風險，所以醫生會根據診療規範要求患者手術前停葯相應時間以求減少風險。
很多患者對此很不理解，由於害怕推遲手術，有時甚至故意隱瞞，自以為「逃過一劫」，殊不知這樣對手術麻醉安全留下了巨大的安全隱患，可能出現無法挽回的惡果！所以，詳細提供病史，特別是既往疾病史、平時口服的藥物、手術史、過敏史等等，對於醫生評估病情，排除手術禁忌有著至關重要的作用！
術前CT平掃檢查報告
停用阿司匹林2周后他再次返院擬行「體外衝擊波碎石術」，術前進一步行泌尿系CT平掃。
治療方案
當天門診進行了碎石手術，碎石過程順利，但是在碎石后3小時，患者突然出現右側腰部的劇烈疼痛，伴面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降。急診行彩超檢查考慮右腎內下方包塊（血腫考慮）。該情況考慮與患者既往長期服用阿司匹林有關，儘管停葯2周，但是其術后發生出血的風險還是較一般人大大增加。通過絕對卧床、輸血、補液擴容、應用止血藥等積極保守治療，最終有驚無險控制住了出血並順利出院。
術前CT平掃檢查報告
術后CT平掃檢查報告
術后查CT可見腎下方的血腫（紅色箭頭所示偏白部分），體積甚至超過被擠到右上方的腎臟（藍色箭頭所示）大小，對側正常腎臟（黃色箭頭所示）形成明顯對比（位置、形態）。
毛厚平說
這次通過江先生的病例分析，主要想告訴大家，尿石症並不是大家想象的那麼簡單，廣大人民群眾對其認識上還是存在一些誤區。
首先，任何一種疾病都不是簡單採用單一的治療方法就可以處理的，需要根據適應症不同，由專業的醫生為患者推薦適合的治療方法。很多結石患者，甚至很多基層醫生，認為腎結石是小病，要是得了只要「去打打石就可以了！」這裡的「打打石」就是體外震波（衝擊波）碎石。但事實上，並不是所有的泌尿繫結石都可以通過體外衝擊波碎石來解決！需要嚴格掌握體外碎石的指征。那麼，哪些情況可以採用體外衝擊波碎石呢？
目前各指南推薦體外碎石（ESWL）作為小於2cm腎結石、沒有粘連的輸尿管結石的一線治療方法。也就是說對於此類結石，我們可以優先考慮體外碎石，但是碎石次數及頻率不宜過多，一般不建議超過3次並建議每次碎石至少間隔2周。
但是我們不應該僅憑結石大小就盲目選擇，尿石症治療方式的選擇還有輸尿管鏡（URS）、經皮腎鏡（PCNL）、腹腔鏡或者開放手術等十八般兵器。這說明體外衝擊波碎石還是存在其局限性，並非對所有小於2cm的泌尿繫結石都有效，仍然存在一定的失敗率。
由於受到結石的位置、硬度、梗阻時間、是否合併息肉、結石遠端尿路通暢程度以及身體的肥胖、腎解剖異常等因素影響，對於某些小於2cm的結石仍需聯用或改用輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術等。單純的體外碎石對於比較簡單的結石效果較好。
為什麼不能經常反覆地進行體外衝擊波碎石呢？
大家想象一下，隔著身體能把堅硬的石頭打碎，那麼對周圍的腎組織怎麼會沒有損害呢？多次頻繁碎石必將導致不可挽回的腎功能破壞！而且這種破壞，不是一下就發現的，因為這種損害是微小腎損傷，多次損傷慢慢積累，最終會導致腎臟逐漸萎縮，喪失功能，這種情況往往出現在碎石1年以後，所以也不會被立即發現。
此外，同其他手術一樣，體外衝擊波碎石也是有一定風險的，比如本次病例中的出血，嚴重者可能出現腎臟破裂，另外像腎功能損害、繼發性高血壓等等，所以在做碎石前，需要做好相應的血液學檢查，這樣都可以最大限度的避免併發症的發生！如果重複2-3次仍然不見效，那麼果斷選擇其他手術治療。過大的結石也不能因為畏懼手術而冒險選擇多次碎石。
我們以前甚至遇到一個患者頻繁碎石100多次的，最後結石確實全部打碎了，但是這個腎臟也萎縮掉，最終被切除！給他碎石的醫生，以為自己碎石「神技驚人」，別人要手術處理的結石，他用體外碎石技術就解決了；而患者自己則以為體外碎石沒有傷口，沒有危險，大醫院醫生總是「忽悠」自己去做「危險」而「昂貴」的手術，沒有「醫德」，最終卻「以身試法」，丟掉了自己的腎臟，付出了真正「昂貴」的代價。
當然，我們並不是說體外震波（衝擊波）碎石不好，它仍然是大多數小結石的首選治療方法，但是我們需要正確的認識尿石症以及體外衝擊波碎石這種治療手段，在選擇時，不要盲目聽信廣告或者宣傳，人云亦云，大家應該要相信專業的治療團隊能為您制定最合適的治療方案！
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