骨科小驛｜腰椎經椎弓根截骨

適應證與禁忌證

經椎弓根截骨可以有效矯正脊柱矢狀面和冠狀面畸形。該技術最早用於矯正脊柱融合術後繼發矢狀面畸形。經椎弓根截骨特別適用於頂椎位於腰椎的脊柱畸形，也可以用於高於圓椎水平的椎節，包括頸椎和胸椎。

雖然經椎弓根截骨技術可用於椎間隙能張開、椎體前柱能活動的脊柱畸形的矯正，但我們傾向於對此類患者行前後路聯合手術或單純後路的S-P截骨。

術前計劃

• 患者評估：通過詳細的體格檢查，可發現矢狀面畸形的原因。

• 影像學檢查：站立位脊柱全長X線片對於評估脊柱整體和局部序列意義重大。

• 測量楔形截骨範圍、預估矯形效果：通過術前側位片，可以評估單節段經椎弓根截骨的矯形效果。

手術方法

1. 體位：

對於僵硬性矢狀面畸形患者，術中俯卧和仰卧都非常困難。仰卧插管時，由於畸形導致頭頸部離開床面，常常需要用襯墊墊高頭頸部以完成插管。患者俯卧位是，採用兩組支撐分別置於胸部和骨盆處。

2. 手術入路：

按照脊柱手術標準後方入路進行操作，向頭側至少顯露截骨平面頭端4個椎體，向尾端顯露至骶骨中分水平，以保證足夠的固定範圍。骨膜下剝離椎旁肌，向兩側顯露至橫突。

充分減壓后，去除截骨面的上下關節突、峽部等。去除上關節突時，需同時咬除部分橫突，以能顯露椎體外側。切除關節突時，需同時去除部分上位椎體的下關節突和下位椎體的上關節突，使其在截骨矯形后形成類似擴大的椎間孔結構，允許截骨平面上下兩根神經根順利通過。後方附件去除后，可看到椎弓根和上下兩隊神經根。顯露時需保留神經根周圍的脂肪和束膜。

3.經椎弓根截骨：

去除椎弓根和椎體去松質骨時，容易損傷神經，而且出血很多。為避免神經損傷，將2把腦組織拉鉤分別置於兩側椎弓根處進行保護。分離椎弓根內壁時，用硬膜拉鉤向內牽開硬膜，用腦組織拉鉤牽開上下神經根。顯露對側椎弓根前，先完成一側椎體截骨。用高速磨鑽進行去松質骨，控制磨鑽進入椎體的深度。然後用小號咬骨鉗或髓核鉗去除椎弓根壁。

用椎板咬骨鉗或磨鑽擴大椎體後方的皮質孔洞。可輔助使用帶角度刮匙行椎體去松質骨，完成以後即為可作為基底的楔形截骨。必須從椎體後壁向前操作進行去松質骨，在硬膜囊下方從外向內進行操作，並儘可能在神經根下方向遠端進行截骨操作。向前方操作完成楔形截骨。上方截骨面應儘可能靠近上終板。由於椎弓根下方神經根的阻擋，所以截骨很難向遠端延伸。因此，多於椎體中上部截骨。

用骨刀沿椎體前緣縱軸中線處楔形切除椎體側方皮質，至椎體前緣皮質的後方。可在透視輔助下判斷椎體前方皮質。用刮匙處理椎體前方皮質，以備之後矯形時能在此處形成青枝骨折。完成一側操作后，在椎體殼內填塞明膠海綿。椎體殼很薄，但硬膜腹側的椎體後壁是完整的，椎體側壁已楔形切除，楔形尖端處的椎體前方皮質已經打薄。用同樣的方法行對側椎體去松質骨。可用吸引器吸引已完成操作的一側，為操作側提供良好的視野。去松質骨時，局部出血較多，但操作至皮質時，出血會很快減緩。用直刮匙在椎體前方皮質划痕做標記，指導截骨操作。徹底去松質骨后，用反向刮匙將殘留的椎體後壁壓至去松質骨后的椎體空間中。通過將床複位、反屈，同時加壓截骨平面上下的螺釘，是截骨面閉合。在閉合截骨面的過程中，需仔細觀察神經結構，避免操作不慎將其損傷。

截骨面閉合后，進一步置入內固定。通過內固定系統進一步對楔形截骨面進行加壓。

術后處理

一般於術后當晚保留氣管插管。術中在筋膜下留置引流，術后第一天予以拔除。患者早期下地活動可減少肺不張、腸梗阻、褥瘡等卧床併發症。

併發症

• 出血：經椎弓根截骨通常出血量會超過2L，顯露時仔細止血可減少出血量

• 神經併發症：神經併發症包括神經根受損、術后一過性神經功能減弱和更為少見的馬尾綜合征

• 晚期併發症：因前柱的松質骨閉合，所以腰椎經椎弓根截骨很少有假關節形成。通過仔細處理截骨面平面上下節段的橫突為後外側植骨提供良好的植骨床，可實現良好的後方融合