掌握這些宮縮變化：子宮破裂早知道

隨著剖宮產率的不斷增加，疤痕子宮妊娠的女性將越來越多。剖宮產後陰道分娩（VBAC）的高成功率（76%）鼓勵醫生和助產士支持產婦行剖宮產後陰道分娩試產（TOLAC）。此外 VBAC 被認為是一種控制剖宮產率的手段。儘管結果非常好，但是每一位醫生都要時刻警惕到有子宮破裂的風險。不幸的，過去的幾十年子宮破裂的發生率並未減少。

子宮破裂（Uterine Rupture）是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂。若未及時診治可導致胎兒及產婦死亡，是產科的嚴重併發症。國外報道其發生率為 0.08%～0.005%。臨床表現為胎心率異常、嚴重持續性腹痛、子宮活動改變以及產婦低血壓甚至休克等。

TOLAC 臨床指南主要側重於子宮破裂時胎心率異常和臨床表現。然而根據完全性子宮壁破裂的病理生理學基礎，子宮的收縮活動亦會發生變化。臨床中可通過子宮內壓導管（IUPC），外部分娩力計（TOCO）或是子宮電圖（EHG）監測子宮收縮活動模式有可能提供子宮破裂的徵兆。

Marion W. C. Vlemminx 等人納入 46 份臨床研究，總結子宮破裂時宮縮變化特徵，發表在 Arch Gynecol Obstet 雜誌上。子宮破裂時子宮收縮活動變化類型如下：

過度刺激型

過度刺激型定義為宮縮＞5 個/10 min，一些研究中子宮破裂前子宮收縮活動呈過度刺激型表現，尤其多見於分娩前 2 h。TOLAC 過程中，過度刺激型患者，子宮破裂的風險增加（P = 0.06）。過度刺激可能與應用催產素導致子宮疤痕處壓力增加、腹腔內血液不斷刺激疤痕破裂處子宮肌層有關，造成子宮破裂。

國際指南報道在催生過程中發生子宮破裂的風險增加了 2~3 倍。這可能與使用催產素使子宮過度刺激風險增加有關。因此在 TOLAC 過程中應密切關注催產素使用，預防過度刺激。建議監測宮縮控制在 3~5 次宮縮/10 min，若宮縮頻率＞5 次/min 應通過減少催產素或應用抑制宮縮藥物糾正，可用 IUPC 或 EHG 技術等其他宮縮描計技術進行子宮監測以及預防刺激過度。

宮縮活動減少型

子宮破裂時子宮收縮活動減少主要表現為子宮收縮幅度下降、子宮收縮頻率下降以及子宮收縮活動突然消失。宮縮發生過度刺激和活動減少兩種變化，可能是因為過度刺激造成疤痕破裂然後導致宮縮活動停止。值得注意的是只研究新生兒顱腦損傷與子宮破裂關係時，子宮破裂組宮縮活動減少具有統計學意義，提示宮縮活動減少時可能已經發生災難性事件。

子宮張力基線增加型

Zwart 等人發現 20%（38/188）子宮破裂患者肌張力過高。Rodriguez 等人通過 IUPC 監測發現 10%（4/39）的子宮破裂患者子宮壓力基線增高。

子宮破裂前或子宮破裂時可伴隨多種子宮收縮活動改變，包括：刺激過度型，宮縮活動減少型，張力基線增加。建議在早期發現不典型的改變時應密切隨訪子宮收縮力，預防子宮過度刺激。此外，胎心率異常是與子宮破裂相關的最常見的體征，在 TOLAC 過程中，醫生的決策應該基於臨床癥狀的監測，胎心率的模式以及子宮收縮活動。