最好用的中藥是附子，最難用的中藥亦是附子

邢斌

附子是中醫臨床的一味要葯、峻葯和猛葯，受到古今眾多名醫的推崇。如明代名醫張景岳把附子列為「葯中四維」之一。他說：「夫人蔘、熟地、附子、大黃，實乃葯中之四維⋯⋯人蔘、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。」清代名醫陸懋修稱「葯之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人蔘。有此四葯之病一劑可以回春。舍此之外則不能。」現代名醫吳佩衡則把附子、乾薑、肉桂、麻黃、桂枝、細辛、石膏、大黃、芒硝、黃連列為中藥十大主帥，指出「此十味藥品，余暫以十大主帥名之，是形容其作用之大也。」從上述說法中，足見附子在名醫心目中的地位。

同時，古今許多醫生因善用附子而成名。如明代仁和縣（今杭州）名醫嚴觀因擅用附子而有「嚴附子」的美稱。嚴氏常用薑汁制附子。人難之曰：「附子性熱，當以童便制，奈何復益以姜？」他回答說：「附子性大熱而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便則緩矣，緩則非其治也。今佐以生薑之辛，而去其毒，不尤見其妙乎？」臨證多用此法，皆見奇效。清代四川名醫鄭欽安，善用大劑量附(生附子、熟附子)、姜(生薑、乾薑)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大熱葯，人稱「火神」。前面提到的吳佩衡，因擅用附子而有「吳附子」的雅號。有類似美譽的，還有由川至滬，因擅用附子而開一代風氣的現代名醫祝味菊（人稱「祝附子」）；由川入黔，精研《傷寒》、《金匱》，擅長補火，善用附子的現代名醫李彥師（人稱「李附子」）；以及臨證六十餘年，善用附子的浙江名老中醫傅夢商（人稱「附子先生」）。

上述名醫推崇附子的效用，而附子的效用也在他們那裡得到了極大的發揮，並因此造福病家，鑄就醫名。但是另一方面，也多有「終身視附子為蛇蠍」而不敢用的醫生。明代張志聰《本草崇原》即記述了這樣的醫者，並記載了他們的勸告：「附子不可服，服之必發狂，而九竅流血；服之必發火，而癰毒頓生；服之必內爛五臟，今年服之，明年毒發。」這些醫生對附子如此畏懼，究其原因，無非是怕用附子發生醫療事故。也確有導致醫療事故的醫生。如據李介鳴先生介紹，曾有餘某，原是律師，1949年後改業中醫，用川烏、附子量恆達60g，多至一方120g，治風寒濕痹頗有著效。但因濫用烏、附，幾次以之「殺人」而被判刑。

那麼，用附子何以會發生醫療事故呢？

首先，是因為附子有大毒，用不好會中毒，甚至死亡。古代這樣的例子一定很多，現代臨床報導的附子中毒的事例也時常可見。其次，中藥治病，在於以藥物之偏來糾正人體之偏。附子辛熱之偏性甚劇，如認證不確，可發生燥熱的副作用，甚則加重病情，乃至置人於死地。而認證雖準確，但配伍不當，或劑量失宜，亦可發生燥熱的副作用。

所以，如要用附子不發生醫療事故，就必須在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

首先來看附子的毒性。這是不管醫者是否按指徵用葯都必然存在的。也就是說，即使醫者辨證準確無誤，如果沒有掌握減毒去毒的方法，就有可能發生中毒反應。而一旦發生中毒反應，如不能及早辨識，並及時採取有效的救治措施，一誤再誤，就可能危及生命了。顯然，在這些環節中，減毒去毒方法的充分掌握，是防範附子中毒的關鍵。具體而言，應當包括：炮製、配伍、劑量、煎煮等。以上方面一有不慎，禍不旋踵，必須小心謹慎，時時在意。

再來看附子的偏性。如用在合適的地方，正是醫者求之不得的妙處；而用在不恰當的地方，則為害不小。所以，該用在哪兒，不該用在哪兒，是用附子的首要問題。同時，這也是最難掌握的。說這是首要問題，好理解。為什麼說是最難掌握的呢？有三個原因：一，附子性熱，當然用在寒證中。問題是，寒熱兩極頗有形似之處，如真寒假熱、真熱假寒，臨床還多見寒熱錯雜之證。辨一般證不難，難就難在如何辨別寒熱的疑似（真假）或錯雜上。此非多讀書、多臨證者不能。二，附子救危，用在危急重症。時間緊迫，不容猶豫。難在當機立斷，非有勇有謀、有膽有識者不能。三，附子是要葯，其應用甚廣，絕不只限於亡陽證、虛寒證。從古至今積累了用附子的豐富經驗，也留下了不少所謂的禁忌，但又都缺乏系統地總結。這些經驗是不是經得起實踐檢驗，這些禁忌是不是必須遵守，都還是值得探索的問題。所以，用附子難，還難在用附子的探索性上。這又需要醫者多讀書、多臨床、多思考，還要有膽識。

談到附子的偏性，還要注意的是附子的配伍和用量。通過與其他藥物的配伍，可加大、縮小或引導附子的偏性。比如附子與乾薑配伍，和附子與熟地配伍，若用陳修園打過的比方，前者是夏日可畏，後者是冬日可愛，說的是兩種配伍在附子偏性量上的差別。其實不僅如此，乾薑配附子回陽救逆，熟地配附子溫腎滋補，藥物通過配伍起到合力，或者說通過配伍其他藥物引導了附子的偏性作用於特定方向。至於用量的調整，則是對附子偏性在量上的直接調整。而把配伍與用量一起考慮，就會對附子偏性的大小與方向都有比較明確的規定，我們大致可借用「向量」這個術語來想象一下。還是借用上面的例子，附子3g配伍乾薑3g，附子9g 配伍乾薑3g，附子3g配伍熟地15g，這三對配伍的溫熱之偏性無論在量上，還是作用的具體方向，都是不同的。因此，配伍與用量必須針對病情而恰如其分的。

總之，要安全有效的用好附子，就必須最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，對炮製、認證、配伍、劑量、煎煮、對中毒表現的認識和救治中毒的方法必須全面掌握。

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