腦幹腫瘤手術的麻醉
梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科
腦幹分為延髓、腦橋和中腦，延髓下端平枕骨大孔，下端與脊髓相續，中部膨大為腦橋，腦幹內部有諸多神經核團，上下行傳導束及網狀結構，均參與呼吸循環重要生命機能的調節。網狀結構含有呼吸中樞、循環中樞、內臟活動中樞及內分泌活動中樞等重要功能區。一旦受損可致呼吸、循環的變化甚至長期昏迷。
腦幹腫瘤手術的麻醉：近年來，由於顯微手術技術的發展，腦幹腫瘤手術切除，再配合放射治療已日漸增多，病人的生存率有了明顯提高，部分病人可以完全治癒。我院腦幹腫瘤切除術400餘例，手術死亡率＜1％。
（1）麻醉前估計與準備：①腫瘤壓迫腦導水管，可產生梗阻性腦積水，病人表現頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏和呼吸緩慢等，易掩蓋循環血容量不足和嚴重脫水體征，導致麻醉用藥相對過量，尤其是麻醉誘導期。②腦幹腫瘤累及迷走和舌咽神經核，病人常有吞咽困難、飲水發嗆，易造成誤吸吸入性肺炎。③呼吸中樞功能不全，通氣不足，對PaCO2敏感性降低, 應警惕麻醉用藥導致呼吸停止, 圍術期應監測呼吸功能，儘早輔助呼吸。④循環中樞受損表現為血壓波動大、心率快及竇性心律失常。⑤麻醉前用藥應遵循以下原則：小劑量;禁用麻醉性鎮痛葯；一般僅用阿托品0.5 mg, 兒童減半，積苯巴比妥鈉0.2 g。⑥麻醉方法選擇 以採用氣管內插管全麻為妥。選擇能降低顱內壓、減少腦氧耗量、利於維持呼吸循環功能的麻醉藥，常用異丙酚、依託咪酯、羥丁酸鈉，應注意注射速度及劑量。硫噴妥鈉明顯抑制循環呼吸功能，不宜作為首選藥物。
（2）麻醉處理：①麻醉誘導同於后顱窩手術；②麻醉維持以全憑靜脈麻醉為主，用0.2％利多卡因與0.4％異丙酚分別以2～3 mg/(kg﹒h)與4～6 mg/(kg﹒h) 及1％氯胺酮1.0～1.5 mg/(kg﹒h)靜脈持續輸入, 保留自主呼吸，根據血流動力學及呼吸情況調整用藥速度。既往認為氯胺酮能增高顱內壓，不主張用於顱腦外科手術，但最近研究表明，閾下值的氯胺酮可使腦血流下降，對缺血后再灌注損傷具有腦保護作用，有利於術后神經功能的恢復。③機械通氣有利於降低顱內壓，減少腦水腫的發生，但要求維持PaCO2在4～5 kPa（30～37mmHg）。為便於觀察手術操作對腦幹功能的影響，手術者要求保留自主呼吸變化，作者改變了以往機械通氣方式，採用SPONT呼吸機按SIMV方式維持通氣以保證氧供，維持PaCO2在6～7.33 kPa(44-55 mmHg)水平，保留了呼吸中樞對CO2的敏感性，通過監測SaO2、CaO2、SjVO2及CjO2，結果C（a-jV）O2下降，表明腦血流升高，腦氧耗量降低;術畢血氣指標均恢復至誘導前水平。由此可見,只要動脈血氧合良好，PaCO2 輕度升高，pH 在7.3～7.34範圍，其生理影響輕微且可逆，保留自主呼吸通氣屬完全可行。④術中必須嚴密監測呼吸、循環變化，做到及時發現，儘早處理。術畢搬動病人、改變體位要注意保持頭部不過分轉動，以免腦幹移位導致呼吸驟停；為保證氧供及呼吸道通暢應保留氣管插管。 (3)併發症：腦幹腫瘤切除術后的主要問題為：呼吸變慢、變淺、甚至停止；腸胃道出血；吞咽困難。延髓腫瘤病人術后常需要氣管造口插管，以保證呼吸道通暢，便於排痰，以降低肺部感染。持續SpO2監測發現低氧血症者，需機械呼吸支持。消化道出血多在術后3～5天出現，可用抗酸和保護胃粘膜藥物進行預防。吞咽困難者需防止誤吸併發症。
腦幹系機體的生命中樞，其內有許多重要的神經核團及傳導柬。腦幹鄰近部位的腫瘤在摘除時有可能因牽拉、電凝、超吸等各種手術刺激對腦幹功能產生影響，輕度手術刺激產生的影響，及時解除，常常能恢復；而重度尤其是持續一段時間的刺激，對腦幹造成的損傷常常是不可逆或致命的j。術中在麻醉平穩，循環穩定，術者取瘤操作時，如突然出現明顯的血壓升高可能是第V對腦神經腦室周的灰質、網狀結構或傳導束的核團等受手術刺激引起的；心動過緩和逸搏可能是刺激到迷走神經所致；出現低血壓可能是腦橋或髓質受壓；腦幹多個部位受壓可出現室性和室上性心律失常。
體會如下：
(1)麻醉誘導應平順，避免嗆咳、屏氣，氣管插管操作中避免暴力托枕及頭過度後仰，以防導致腦於受壓而出現危險。術中維持穩定的麻醉深度，此點非常重要，以便在鄰近腦幹手術操作時能及時反應腦幹受刺激的循環變化。
(2)充分供氧，避免CO蓄積，充分做好輸血準備，及時補充血容量，維持血流動力學穩定，這也便在鄰近腦幹手術操作時能及時準確反應腦幹受刺激的循環變化。(3)作好術中監護，嚴密觀察血壓、心率、心律情況，與術者密切配合，隨時溝通。如取瘤操作中出現血壓、心率、心律變化，及時告知術者暫停手術，一般即可恢復，不必給予心血管藥物處理，以免妨礙觀察進一步的不良刺激及反應。取瘤操作中出現血壓、心率、心律變化，及時告知術者，這也可指導術者手術操作及手術方案的應變。(4)對評估術中出血較多的手術，實施控制性降壓，減少出血，但應掌握好禁忌症及控制血壓下降的程度，以免造成腦組織缺血性損害。控制性低血壓要平穩，以便能及時反應腦於受刺激的循環變化。(5)術後患者咳嗽、咽喉反射恢復不佳時，應延遲拔氣管導管，利於吸痰及急救。(6)術后搬動病人時動作要輕柔，避免劇烈活動患者的頭頸，否則有導致腦幹移位，造成呼吸心跳驟停的危險。(7)因呼吸改變反映腦幹功能早於心血管變化]，故應進一步完善術中保留自主呼吸監測呼吸指標。
由於腦幹功能引起呼吸改變早於心血管改變，下列情況建議保留自主呼吸：
①腦幹自身腫瘤，術前已有呼吸改變者。
②腦幹外腫瘤較大已明顯壓迫腦幹者。
③術前檢查明確腫瘤來源於第四腦室底部者。
④全身情況差、年老體弱者。
對保留自主呼吸病人要保證維持正常的通氣功能。
（2）術中心率及心律改變
排除其它原因外，術中一般變化均為腦幹牽拉引起，提醒外科醫生停止牽拉后即可恢復，不需用藥，以免產生不良作用。
（3）術前糾正水、電解質紊亂
由於術前顱內壓增高，嘔吐及進食減少，加上脫水治療，術前即可出現水、電解質平衡紊亂，麻醉誘導極易產生不良反應。麻醉前應適當補充液體，以平衡液、膠體及代血漿為主。首選平衡液，按10ml/kg•h速度輸入，保持尿量在2ml/kg•h，維持較好的循環容量。
（4）術中出血
后顱窩腫瘤出血多數較多，術前應做好輸血準備，或可考慮血液稀釋。
（5）術后拔管
除個別呼吸恢復完全的病人，一般保留氣管導管，但要及早恢復自主呼吸，以觀察手術對神經中樞的影響，不主張術后早期拔管。
（6）術后處理
術后應注意保持頭部穩定，適當鎮靜加強護理，防止併發肺部感染。維持呼吸循環功能穩定是術后早期的主要任務。