輸卵管阻塞，選腹腔鏡手術還是試管嬰兒？

「醫生，我婚後一年未孕，做了輸卵管造影提示盆腔粘連，輸卵管積水。有醫生建議我做腹腔鏡，但是有可能還是懷不起可能要做試管嬰兒，請醫生給我一點建議！謝謝！」

我：關於輸卵管阻塞的問題，腹腔鏡檢查是金標準的診斷依據。一直以來，我就比較主張懷疑輸卵管阻塞的妹子直接選擇做腹腔鏡檢查，雖然指南不這麼建議，但是我個人比較傾向這種方式。我的理由比較粗暴，腹腔鏡檢查是個金標準，輸卵管到底通不通，腹腔鏡能看得最清楚，腹腔鏡還能把粘連直接分開，輸卵管如果積水同時就把手術做了。腹腔鏡看到輸卵管是通的，那確實就是通的，並且能確認通暢而無粘連。腹腔鏡還能發現一些沒預料到的問題，比如有的人可能存在早期的子宮內膜異位症或者卵巢囊腫等。

但是選擇直接做腹腔鏡手術也是存在問題的，什麼問題呢？第一，手術費用高，這大概是中國人最難以接受的現實，尤其是懷孕困難戶，很多懷孕困難戶其實並不富裕。她們往往為懷孩子的事情到處奔走求醫，工作賺錢也荒廢了。第二，這畢竟是個手術，手術都是有創傷的，都是有風險的，無論概率多少，這個手術還要全麻，麻醉也是有風險的，尤其是全麻，麻醉風險還可能是致命性的，無論概率有多低。這大概是我們醫生最在意的問題。第三，從總的社會經濟學層面考慮，也就是算算所有不孕症女性就診的總費用，如果全都直接做腹腔鏡，肯定要多花出去不少錢，但是如果把輸卵管造影放在前面，作為第一步篩查手段，能把很多輸卵管很通暢的女性給篩出去，避免腹腔鏡手術，這就為社會省下很大一筆費用。但對於某個人而言，她可能更在意的是醫生能給出一就是一，二就是二的明確結論。然而，輸卵管造影未必能給出這樣的結論，因為造影結果顯示通暢的婦女，說不定有個別盆腔還是有粘連的，輸卵管雖然通暢，有時候輸卵管和卵巢未必在一起，中間可能隔著粘連帶，還有的就算沒有粘連，沒準還有其他盆腔因素引起不孕，比如子宮內膜異位症，這些都只有腹腔鏡能發現得了。當然，這不部分人極個別，但凡輸卵管造影顯示通暢的女性，盆腔內大抵情況都是好的。而對於輸卵管造影顯示阻塞的女性而言，這就不省錢來，因為接下來需要做腹腔鏡手術明確阻塞情況、部位、是否有機會手術解決等問題。而對於報告說「通而不暢」、「粘連上舉」、「欠通暢」等描述性語言的，就讓醫生蛋疼了。這特么到底跟病人說是通暢還是不通暢啊？所以這類病人也是需要做腹腔鏡明確的。

「醫生，我如果做腹腔鏡的話，懷孕的機會大嗎？」

我：這個問題，幾乎每個病人都會問，從病人的思維角度，提這個問題理所當然，而且都覺得應該得到合理的答覆。但是所有醫生都讓病人失望了，我也不例外。這是個無法回答的問題。

第一，手術之前，我們不知道你的輸卵管能否通過手術做通；

第二，即使能通過手術做通，我們也不知道你能不能懷上。輸卵管不光存在通暢度的問題，還存在管壁功能的問題，輸卵管平滑肌的蠕動能力、內壁纖毛的擺動運輸能力等，這些功能因素是無法檢測的。

因此，任何醫生都回答不了這個問題。

「醫生，那我還是想直接做試管嬰兒，家裡經濟也比較困難，手術花一萬多不行還是得做試管，還不如直接做試管嬰兒了。」

我：這筆帳也不是這麼算的。我們沒有辦法從經濟成本上預測你個人是直接做試管合算，還是先做腹腔鏡手術合算。但是我們可以提供一條最優化的臨床路徑。就好比，我前面提到的，先做造影還是直接做腹腔鏡的問題，臨床指南指出先做造影，造影有問題再做腹腔鏡，這就是基於大樣本的優化后的臨床路徑（至於說直接做腹腔鏡，我的主張也算比較奇葩，願意接受的接受，不願意接受的當笑話聽聽就過去了）。對於考慮輸卵管阻塞的女性，肯定應該先做腹腔鏡明確盆腔的具體情況后，再說下一步。不要有一步到位的奢望，把期望值降低一點，猛然懷上的時候，你的成就感就會好一點，內心不但沒有落差，反而滿是驚喜。相反，有的人把成功率的賬，和經濟賬一起算，總之兩頭哪頭都不想吃虧，想法很好，但是結果可能是，即使懷上了，也哀嘆花錢多了，高興不起來，就更別提那些花了錢打水漂的人了。

做試管嬰兒之前，是有必要做個腹腔鏡的。理由有三：第一，腹腔鏡能更清楚了解盆腔的情況；你怎麼知道一定是輸卵管阻塞？你怎麼知道你就只有輸卵管阻塞，萬一不是呢？第二，腹腔鏡手術，也許能額外提供一次自然受孕的機會。手術還沒做，你怎麼知道你就一定不能自然懷孕？沒試過誰知道，問醫生？你以為醫生是神仙還是神棍？第三，盆腔狀況確實糟糕，輸卵管慘不忍睹，下定決心做試管的人，最好先結紮輸卵管，在做試管嬰兒。輸卵管完全不通的人，無法自然懷孕，連懷宮外孕都沒機會（懷宮外孕的前提是輸卵管要通，但未必「暢」）。但是如果做試管嬰兒，你不但有機會懷宮內孕，也有機會懷宮外孕。做試管做出宮外孕的事情並不稀奇。

最後說說費用的問題。各地醫療費用肯定是存在差別的，但是大抵上，腹腔鏡手術的全部費用下來，也不過一萬多，而做試管嬰兒的費用，一次就要幾萬。「一次」是指做一次試管，而不是成功懷上一次。現在試管嬰兒的成功率已經極大提升了，有報道能達到40~50%的，但是仍然很多人做了很多次都不能成功，要麼因為經濟扛不住、要麼因為身體扛不住最後放棄了！

能不能成功懷孕，你即便問一千遍，問一千個醫生，回答大致都差不多。誰知道呢？只有試過才知道！說的委婉一點的說「有希望，試試看吧！」說得直接一點的說「不知道，可能懷的上，可能懷不上！」如果還要問概率，醫生要麼拒絕回答，要麼隨便編個數字給你聽。治學嚴謹點的，可能說xx文獻統計的數據，聽起來很權威，但是對你本人沒啥鳥用。說「沒問題，你一定能懷上的」，那都不是「神仙」級別的醫生，那絕對是「神棍」級別！

作者：郭銘川，婦產科醫生，歡迎關注微信公眾號

微信公眾號：郭大夫科普時間

新浪微博：婦產科小號郭銘川