脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化
脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化
脂蛋白代謝紊亂
脂蛋白：
脂蛋白是一類複合物，由各種脂質和蛋白質組成，其主要功能是運轉外源和內源性的脂類物質到血液中。
密度法分類
乳糜微粒（chylomicron，CM）
極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）
低密度脂蛋白（ low density lipoprotein, LDL）
高密度脂蛋白（ high density lipoprotein, HDL）。其中HDL又個分為即HDL2和HDL3兩亞類。
電泳法分類
CM
β脂蛋白—VLDL
前β脂蛋白—LDL
α脂蛋白—HDL
組成
載脂蛋白(apolipoprotein, Apo)
包括AⅠ、AⅡ、AⅣ、B100、CⅠ、
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CⅡ、CⅢ、D、E和Apo（a）
AⅠ， CⅠ ：激活LCAT
CⅡ: 激活脂蛋白脂肪酶
B100：促進脂蛋白與細胞膜表面結合
D：促進HDL上的膽固醇轉移到LDL 上
脂蛋白酶類
脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase, LPL）
肝脂酶（hepatic lipase, HL）
膽固醇轉移蛋白（cholesterol transfer protein, CETP）或稱脂質轉運蛋白（LTP）
卵磷脂膽固醇醯基轉移酶（LCAT）
脂蛋白受體
LDL受體（LDL-R）
乳糜微粒殘粒（CM Remnant）受體
清道夫（scavenger）受體
編碼這些蛋白質的基因和cDNA均已分離出，並被測序及標出其在人類染色體上的位置。這些基因的結構或表達異常與AS易感性有密切關係。
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動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）
動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是指動脈內膜的脂質、血液成分的沉積，平滑肌細胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進行性病理過程。
AS包括粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis）
前者指脂質沉積壞死所形成的粥樣病灶
後者指膠原纖維增生
病理變化
動脈粥樣硬化主要損傷動脈壁內膜。AS都有內皮細胞的損傷，平滑肌細胞的增生和內膜下遷移，單核/巨噬細胞的浸潤和增生，成纖維細胞的增生和內膜下遷移，形成泡沫細胞，細胞壞死和大量的脂肪沉積，
病變特點
局灶性病變常發生於動脈分叉處；
病變始發於內皮細胞功能性的改變；
病變最主要的細胞為平滑肌細胞；
病灶隨嚴重程度不同在細胞內外有不同脂質，其中主要為膽固醇。
根據病變的發展經過可將其分為以下5個時期：
內膜水腫；
脂紋和脂斑；
纖維斑塊；
粥樣斑塊；
粥樣斑塊的繼發性變化（斑塊內出血；粥瘤性潰瘍；血栓形成；鈣化；動脈瘤形成）。
主動脈受累嚴重，尤其是腹主動脈，但因管腔粗，不易引起阻塞癥狀。
冠狀動脈與腦動脈則因管較細，由於激發條件而引起斑塊表面潰瘍、內出血、血小板凝集、血栓形成、動脈管腔狹窄或阻塞，從而導致冠心病（CHD）與缺血性腦
卒中（ICVD）的發生。
腦動脈粥樣硬化
腦動脈粥樣硬化的發生較主動脈及冠狀動脈粥樣硬化為晚，好發於大腦中動脈及腦基底動脈。病變血管彎曲、變硬、管腔狹窄。由於腦動脈壁較薄，從血管表面即可透見粥樣硬化斑塊。
腦基底動脈及腦中動脈粥樣硬化
動脈壁增厚、僵硬，血管彎曲，從血管表面可見粥樣斑塊
腦動脈粥樣硬化時，腦組織因長期供血不足可發生萎縮，腦回變窄，腦溝變寬變深，嚴重者出現智力減退(老年性痴獃)。
如斑塊處繼發血栓形成，則引起局部腦組織急性缺血而發生腦軟化灶，臨床上可出現失語、偏癱，甚至死亡。
腦動脈粥樣硬化病變常可形成小動脈瘤，當血壓突然升高時，可致動脈瘤破裂而發生腦和蛛網膜下腔出血。
病因與發病機制
主要危險因素有：
高脂症；
高血壓；
吸咽；
性別；
內分泌因素；
遺傳因素；
糖尿病 等。
發病機制主要學說有：
脂源性學說；
內皮細胞損傷學說；
炎症學說
受體缺失學說：
細胞因子學說；
病毒學說；
癌基因學說
自由基與動脈粥樣硬化
自由基是指外層軌道上不配對電子的原子、分子或基團，包括超氧陰離子（O2-或H2O-）、羥自由基（-OH）、單線態氧(^1O2 ）、過氧化氫（H2O2）、脂質過氧化物（RO-、ROO-與ROOH-）等。
高血脂時體內自由基產生和清除平衡波破壞，許多自由基清除劑（如SOD、CAT）活性降低，產生大量的脂質過氧化物（LPO）
LPO直接損傷內皮細胞，通透性改變，
LPO的產物丙二醛（MDA）極易修飾低密度脂蛋白（LDL），成為MDA-LDL后，能為單核巨噬細胞受體所辨認、內飲，而形成泡沫細胞；
炎性細胞浸潤並釋放各種生長因子，剌激中膜平滑肌細胞移行於內膜增生，吞噬及分泌大量間質成分，形成AS；
LPO引起前列環素/血環素A2（PGI2/TXA2）失調，血小板聚集性加強，釋放5-羥色胺（5-HT）等，並增強凝血活性。這些因素間又相互影響，相互作用，從而促進AS的形成。
AS病灶中內皮細胞、平滑肌細胞及單核細胞的SiS基因表達明顯增強。Gadiparthi等實驗發現自由基剌激血管平滑肌細胞的增殖，參與了原癌基因的激活及異常表達
單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞 在動脈硬化中的作用
氧化低密度脂蛋白
降低LDL-C是降脂治療防治冠心病的首要目標
從證據醫學論血脂異常的藥物治療
血脂異常中最關鍵的是總膽固醇（TC）和／或低密度脂蛋白－膽固醇（LDL－C）升高。
降低TC和／或LDL－C是防治冠心病的關鍵。他汀類藥物問世后的5項里程碑式試驗表明，隨著LDL的降低，不僅冠心病事件降低，總死亡率及腦卒中發生率也降低。從冠狀動脈造影研究發現，降低TC和／或LDL－C可見到粥樣病變有所消退或進展減慢。降低LDL－C是降脂治療防治冠心病的首要目標已成共識。
哪些人需要治療
冠心病及其他動脈粥樣硬化患者；接受血管成型術或冠脈搭橋術（CABG）的患者；冠心病等危症（糖尿病，10年內冠心病危險> 20％人群）。
由阜外醫院武陽豐教授牽頭於2000年4～6月在全國12個大城市的25家3級甲等醫院中首次進行了大規模血脂異常控制調查。該項研究對2136名服用調脂藥物≥2個月的高膽固醇患者（服藥前TC≥220 mg/dl或LDL－C≥140 mg/dl）測定血清脂質，根據我國「血脂異常防治建議」標準計算血脂控制達標率，結果總達標率僅為26.5％。
美國國家膽固醇教育規劃（NCEP）是一項針對防治對象的危險因素和動脈粥樣硬化疾病狀況制定的治療指南。新修訂的成人治療組第三次指南（ATP Ⅲ）明確指出：降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）是降脂治療、防治冠心病的首要目標。
ATPⅢ的重要內容還包括對影響LDL－C降低的主要危險因素的界定
包括：吸煙；高血壓 (血壓≥ 140/90 mmHg 或服用抗高血壓藥物治療)；低HDL－C（< 40 mg/dl);早發CHD家族史(患病年齡：男性直系親屬<55歲、女性直系親屬<65歲)；年齡(男性≥45歲；女性≥55歲)； HDL－C≥60mg/dl為負性危險因素（如果存在，則從總危險因素中減掉一項）。
提出CHD等危症的概念
將具有冠心病同等危險的情況稱為冠心病等危症。有三種情況屬冠心病等危症：（1）有其他臨床表現的動脈粥樣硬化(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病等)。（2）糖尿病。（3）存在多項危險因素且預計10年冠心病危險性>20％。ATP Ⅲ提出應將冠心病等危症的個體血漿LDL－C也降至100 mg/dL。特彆強調的是，ATP Ⅲ將糖尿病視為冠心病等危症，要求對糖尿病如同對待冠心病一樣要進行強化降LDL－C治療。
對特殊血脂異常的處理建議
ATPⅢ還特彆強調對特殊血脂異常的處理原則，針對特定人群制訂了更強的降LDL－C治療。其主要內容包括：
LDL－C極度升高(≥190mg/dl)：採用高劑量他汀類藥物治療或聯合用藥；
臨界和中度升高的TG(150～ 499mg/dl)：治療的首要目標是降LDL－C，在治療非HDL－C前LDL－C須達標。
TG極度升高( ≥500mg/dl )：首要目標是降TG，預防急性胰腺炎的發生。
低HDL－C(< 40 mg/dl)：首要目標是使LDL－C達標。伴高TG(200～499 mg/dl)時，次要目標是使非HDL－C達標。TG< 200 mg/dl，考慮用升高HDL－C的藥物。
他汀類藥物是降低LDL－C最有效的藥物
目前臨床上應用的降脂葯主要有：他汀類（HMG－CoA還原酶抑製劑）、貝特類（貝丁酸類）、煙酸及膽酸鰲合劑（隔置劑）等。各類藥物作用機理不同，降低血脂中各成分（TC，LDL－C，TG）或升HDL－C幅度不同，各有其適應證及禁忌證。
應強調的是，他汀類藥物是降低LCL－C最有效的藥物
活血中藥對ApoE基因缺陷小鼠動脈粥樣硬化斑塊穩定性影響的研究
ACS發病機制
AS斑塊由穩定狀態進入不穩定狀態，破裂、形成潰瘍，並在此基礎上發生血栓形成，是造成臨床急性冠脈綜合（ACS）最重要的病理基礎。
影響斑塊穩定性的主要因素
中醫證型分佈情況（1）
中醫證型分佈情況（2）
急性冠脈綜合征的中醫證型以血瘀證最為常見
ACS患者血瘀證兼症
ACS患者血瘀證兼症
血瘀的兼夾症分佈，以兼夾痰濁、氣虛型（包括氣虛痰濁、氣陰兩虛）最為常見。
活血化瘀中藥使用情況
37種活血藥物種有31種被使用，其中以赤芍出現頻次最高：（998，76.71%)，其後依次為丹參（891,68.49%)、當歸(644，49.5%)、
桃仁(526，40.43%)、川芎(517,39.74%)、
紅花(507，38.97%)、生地(500，38.43%)、大黃(245,18.83%)、
牛膝(240，18.45%)和三七(212，16.3%)等。
活血中藥的臨床劑量
活血中藥對ApoE基因缺陷小鼠
AS斑塊的形態學影響