支原體肺炎診治有哪些新動向

近年來，支原體肺炎病人逐漸增多，呈現病情重、進展快、變化多的特點，特別是重症肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎和大環內酯耐葯肺炎支原體肺炎增多，給臨床帶來挑戰。

研究新進展

支原體肺炎的主要病理變化為支氣管壁增厚、水腫，動脈栓塞，上皮細胞、纖毛及肺組織內間質損傷。由於支原體感染可損壞支氣管上皮細胞和纖毛，導致黏膜-纖毛系統功能受損，亦可因黏液高分泌或黏膜壞死以及脫落，使氣道清除功能下降。故易致混合感染，如合併肺炎鏈球菌感染。

國內外均認為，混合感染的常見病原主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、RSV、EB病毒等。

2016年德國報告，肺炎支原體產生的一種新型潛在毒性因子HapE，其蛋白酶活性與肺炎支原體病人發生溶血有關。而日本報道，一種新的針對肺炎支原體核糖體蛋白L7/L12(RP-L7/L12)，對肺炎支原體的診斷有較高的敏感性和特異性。

臨床新特點

支原體肺炎好發於5歲以上兒童，但國內外報道，目前肺炎支原體感染有低齡化趨勢，新生兒及2~3個月嬰兒也可能出現重症支原體肺炎。

此外，據我國及以色列、美國等專家報道，近年支原體肺炎重症患者有增加的趨勢，發展中國家尤甚。病人病情可能迅速進展，出現嚴重呼吸衰竭，血MP-IgM升高。重者有時需支氣管肺泡灌洗及呼吸機應用。

專家建議，如患者持續高熱、頑固劇烈咳嗽，且肺部體征少，若有以下任一表現，可診斷為重症支原體肺炎：一、一側或雙側肺大葉實變，伴中量以上胸腔積液；二、壞死性肺炎表現；三、呼吸功能受累，合併其他臟器功能損傷；四、合併閉塞性支氣管；五、合併全身炎症反應綜合征；六、單一大環內酯類抗生素療效不佳。

輔助檢查時，胸片特點：支氣管肺炎斑片狀陰影的表現， 間質性肺炎，單側或雙側肺門增濃、結構模糊， 單葉或多葉呈現大葉性肺炎均勻一致的片狀陰影。上述改變可呈遊走性浸潤。

治療新啟示

治療支原體肺炎臨床用藥原則為：快速殺滅細菌，降低抗生素耐藥性，儘早開始抗生素治療。因支原體缺乏細胞壁，大環內酯類、四環素、喹諾酮類等抗生素均有效。

阿奇黴素在大環內酯類中對肺炎支原體的作用最強，而且有明顯的靶效應，可定向轉運至感染病灶，血漿及組織中半衰期長，有很強的抗生素後效應。阿奇黴素序貫療法較紅霉素靜脈治療，可明顯縮短髮熱時間和咳嗽持續時間，而且支原體體外藥物敏感性研究提示，阿奇黴素和克拉黴素抗菌活性高，且組織濃度高。

此外，越南專家報道， 大環內酯具有調節免疫的能力，提高T、B淋巴細胞的活性，促進IgA、IgM、IgG的產生，有助於提高急性呼吸道感染的免疫力，降低呼吸道反覆感染的發生，可提高治療呼吸道感染的成功率。

但是應注意阿奇黴素可增加心血管死亡風險。美國食品藥品管理局（FDA）建議：一、確診的QT間期延長，先天性長QT間期綜合征，尖端扭轉型室速病史，心動過緩，或失代償性心力衰竭不能使用；二、患者處於促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血症、低鎂血症患者不能使用；三、正在使用延長QT間期藥物的患者，比如部分抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑鬱藥物等治療的患者不能使用。

對療效不佳的難治性肺炎支原體肺炎，建議：1.潑尼松龍1mg/(kg·d)口服治療，連用3天~7天，隨後減量；2.甲潑尼龍10mg/(kg·d)靜滴2天~3天，並在1周內減停或給予丙種球蛋白1g/(kg·d)1次~2次；3.潑尼龍30mg/(kg·d)靜脈點滴，連用3天。

國內專家認為，甲基潑尼松龍2mg(kg·d)對於大多數難治性肺炎支原體肺炎患兒，能迅速改善臨床癥狀及影像學表現，減少後遺症。應用大劑量甲基潑尼松龍時需注意以下指證：肺CT提示整葉以上均一致實變影；C反應蛋白（CRP）≥110mg/L；血清乳酸脫氫酶（LDH）≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328ng/mL，甲基潑尼松龍2mg/(kg·d)治療無效。

（文/陝西省人民醫院兒童病院教授 焦富勇，越南國家兒童醫院兒科研究所呼吸科教授 陶明俊）