警惕胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指由於胃內容物反流進入食管引起的癥狀和（或）組織病理學改變（食管炎）。GERD的臨床表現輕者為胃灼熱和反酸發作，不伴食管炎，重者可發生慢性黏膜炎症，伴侵蝕性食管炎和潰瘍，嚴重病例可併發狹窄和出血（圖11-1）。目前尚不清楚GERD癥狀的患病率是否隨衰老提高，幾項研究提示老年人食管炎患病率明顯高於壯年或年輕人。來自美國、日本和歐洲的流行病學和臨床該研究均顯示，年紀增大是發生嚴重GERD的危險因素。
胃食管反流病的診斷
由於老年人GERD常無特異性癥狀，因此所有懷疑GERD的老年人在初次診斷檢查時都應進行內鏡檢查。早期內鏡檢查在判斷食管炎和食管裂孔疝存在與否以及嚴重程度分級（表11-1）上都很有用，而這兩點對於需要長期治療的患者是需要考慮的重要預后因素。內鏡還可以發現GERD併發症，尤其是食管狹窄和Barrett食管，以及伴隨的胃十二指腸疾病，即胃或十二指腸潰瘍和（或）幽門螺桿菌（Helicobacter pylor，HP）感染。食管鋇餐攝像對發現食管裂孔疝有幫助，也是被懷疑有食管運動異常或潰瘍型狹窄者應進行評估中的一項。鋇餐還可能幫助發現食管環、蹼或其他狹窄性病變。鋇餐試驗也是有吞咽困難老年人的關鍵檢查，而且有該癥狀的老年人都應聯合內鏡檢查。很多醫院都能進行鋇餐試驗，該檢查容易被老年人耐受。藥物治療無效需要進行手術者，術前進行食管24小時pH監測很有幫助。內鏡檢查陰性的患者，若食管pH監測異常，提示患者需要更積極的治療；若食管pH檢測正常，可能意味著存在功能異常。對於有持續性食管炎的患者，pH監測正常能鑒別出病理生理機制，即治療反流性疾病時所用藥物導致了食管炎。食管壓力測定能幫助發現食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）壓力或食管活動異常；對於早期患者，其主要作用是進行pH監測前定位LES以及術前獲得食管蠕動的一些信息。
如出現胃灼熱、反流等癥狀，可通過回答以下問題，快速確定自己是否患上胃食管反流病，總分超過12分即可診斷為胃食管反流病。
GERD治療的目標：①緩解癥狀；②治療食管炎；③預防疾病複發；④預防併發症。
1. 生活方式和飲食習慣改變生活方式改變的推薦是基於如下假設：某些食物、體位、煙草、酒精和肥胖可促進身體抗反流系統功能異常。儘管有臨床和生理學證據提示吸煙、飲酒、巧克力、薄荷、咖啡、富含脂肪或柑橘類食物能加重反流、對食管pH產生不良影響，但鮮有證據提示停止攝入這些食物能改善GERD癥狀。病例-對照研究顯示，抬高床頭和減肥與GERD癥狀改善相關。如果可以，老年GERD患者應避免應用能減低LES壓力、促進胃食管反流以及可直接造成食管損傷的藥物，至少要謹慎使用，而且，服用這些藥物時必須保持直立體位，用一整杯水送服。
2. 藥物治療（短期治療）抗酸葯和海藻酸能緩解輕度非侵蝕性食管炎的癥狀。促動力藥物，無論是單用還是與抗分泌葯聯合，都僅對GERD有中度效果。抗酸葯的可能副作用包括鹽過載、便秘、高鈣血症以及干擾其他藥物吸收，尤其是四環素、阿奇黴素、喹諾酮等抗生素。目前，促動力藥包括甲氧氯普胺、氯波必利、多潘立酮和左舒必利。但是尚無設對照的臨床試驗評估這些藥物治療老年GERD的作用。抗反流治療大部分關注於用H2阻滯劑和質子泵抑製劑（proton pump inhibitors，PPI）抑制胃酸分泌。包括43篇文獻的薈萃分析中，受試者為18～89歲、Ⅱ～Ⅳ級食管炎患者、總數超7600人，接受≤12周的抗反流治療，結果顯示，PPI的治癒率（83.6％±11.4）高於H2阻滯劑（51.9％±17.1）、硫糖鋁（39.2％±22.4）和安慰劑（28.2％±15.6）。而且，相比H2阻滯劑，PPI緩解胃灼熱癥狀更快、更完全。目前有5種PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。目前已有報道稱PPI的葯代動力學和藥效動力學隨年齡不同而改變，但是尚不確定這些改變是否與不同的臨床效果相關，尤其是在老年患者。的確，有一系列的薈萃分析評估食管炎的短期治療，發現PPI治癒侵蝕性食管炎的效果優於雷尼替丁和安慰，但發現奧美拉唑20mg每日一次、蘭索拉唑30mg每日一次、泮托拉唑40mg每日一次或雷貝拉唑20mg每日一次的效果無明顯差別。近期，一項關於不同PPI標準劑量效果的隨機對照試驗的系統回顧顯示，食管炎的8周治癒率，奧美拉唑20mg每日一次和蘭索拉唑30mg每日一次低於埃索美拉唑40mg每日一次，但不低於泮托拉唑40mg每日一次。近期研究發現，奧美拉唑可能有不可忽視的藥物相互作用：奧美拉唑對細胞色素CYP2C19有著比其他PPI更高的親和力，這或許可以解釋它們藥效的不同，尤其是對同時接受其他治療的老年患者。
3. 長期維持治療GERD是一個慢性疾病，中斷抗分泌治療后，每年的複發率高達70％～90％。應用抗分泌葯的維持治療是老年GERD複發的一個保護因素，能顯著減少複發。數項研究顯示對於食管炎愈后的維持治療，PPI效果優於H2阻滯劑和促胃動力葯。GERD的藥物治療主要有兩種方法：遞增法和遞減法。遞增法中，治療以胃酸的弱抑製劑（即H2阻滯劑和半量的PPI）起始，逐漸增加至強抑制（標準劑量和逐漸增量的PPI）；遞減法中，治療以最有效的方案起始（即最大劑量的PPI），一旦癥狀控制后即轉為低劑量PPI作為維持治療。后一種方法也許更合理，因為有證據顯示對於任何級別的GERD，PPI的效果均優於H2受體拮抗劑。對於65歲以上患者，用PPI作為維持治療6月後再撤退，1年的食管炎複發率顯著降低95％～33％。目前，尚無比較性研究評估哪種方法（遞增法vs．遞減法）對老年患者更有效。
4. 手術的作用手術治療GERD的作用尚存爭議。腹腔鏡胃底摺疊術極大地降低了老年患者抗反流手術的併發症率和死亡率。因而，手術的指征看起來發生了變化。目前已有證據提示，滿足以下指征的老年患者可以考慮手術：①藥物治療失敗；②有嚴重併發症，即內鏡無法治療的狹窄；③有嚴重的吞咽困難、誤吸或與食管裂孔疝過大相關的不典型癥狀；④有腫瘤前病變，即Barrett食管伴高度不典型增生。還需要隨機臨床試驗去比較抗反流手術和藥物治療老年患者的結局。另外，治療GERD的手術應集中在水平較高的單位進行，以減少手術併發症，改善臨床結局。
書名：老年疾病預警性診治
作者：王麗君, 牟國煜, 王正林
出 版 社：清華大學出版社
定價：￥60.00