ACEI類葯主要不良反應和對策

ACEI是血管緊張素轉換酶抑製劑的英文縮寫。它是一類極為常用的降壓藥和抗心衰葯。近年來，經過大規模臨床驗證，ACEI具有良好的降壓和抗心衰效果，可明顯改善病人的生活質量，降低心衰患者病死率。

腎素-血管緊張素系統（RAS）主要由一個基質（血管緊張素原）和兩個酶（腎素-血管緊張素轉換酶）組成，最後生成血管緊張素髮揮生理作用，在心血管和水電解質平衡的調節中發揮重要效用，參與心血管內環境的穩定。但血管緊張素生成過多，則會引起高血壓等一系列複雜的病理反應，ACEI通過抑制血管緊張素轉換酶，使血管緊張素原不能轉變成血管緊張素而發揮有益作用。

ACEI的主要具體作用是：第一，能增加冠狀動脈血流、心排血量和心肌收縮力，預防或減少心律失常的發生。在急性冠脈堵塞的早期應用，心臟排血量增加；在急性心肌梗死後期使用，可使左室功能不全的患者存活期延長、降低心衰和再梗死的發生率；第二，可保護血管內膜和內皮細胞，保證血管內皮合成和釋放內皮舒張因子，同時對抗內皮收縮因子的縮血管作用，減少細胞內鈣含量，抑制平滑肌增生，調節高血壓時血管的病理變化，可有效降低血壓；第三，可降低膽固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，有較好的調脂作用。更重要的是可以減少脂質向血管內膜轉移，抑制動脈硬化的形成和粥樣斑塊的活動，因此具有防止動脈硬化和穩定斑塊的作用，長期服用可使心腦血管病人血流動力學明顯改善，癥狀好轉。可改善不穩定性心絞痛的癥狀，控制其發作和惡化，降低死亡率；第四，近期研究認為，ACEI可增加機體對胰島素的敏感性、促進葡萄糖的利用、改善組織代謝，減低胰島素抵抗，特別適宜用於有胰島素抵抗的糖尿病人，尤其是糖尿病併發高血壓。

ACEI適用於高血壓、心肌缺血、慢性心衰、肺動脈高壓、心肌肥厚、心肌梗死、心律失常、糖尿病等。近年來，ACEI廣泛用於心衰，取得很好效果。1987年Consensns1試驗是最早用於評價ACEI對心衰療效的試驗，令人信服地證明，ACEI能降低各級慢性心衰（CHF）發生率和病死率，開創了ACEI治療慢性心衰的新紀元。32個隨機臨床試驗7105例慢性心衰薈萃分析表明，與安慰劑組相比，ACEI可使慢性心衰總死亡率降低13%，住院率降低35%；另一組8308例慢性心衰患者使用ACEI，結果總死亡率降低16%~28%。ACEI對各種原因引起的輕、中、重度心衰均有效，而且不分男女老幼，使用時間越長，效果越好。

常用的ACEI製劑有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、苯那普利、福辛普利、西拉普利、賴諾普利等。特別應該指出的是，這些葯雖然葯代動力學特徵不同，但對心衰患者的癥狀、疾病的進展、死亡率的影響並無顯著差別，可見ACEI治療慢性心衰的效果是一類藥物的效應。

正因為此類藥物應用廣泛，所以對其副作用應該有更清楚的認識。ACEI的不良反應主要有兩個方面：

第一，與血管緊張素抑制有關的副作用，包括低血壓、腎功能惡化、鉀瀦留。⑴低血壓比較常見，常出現首劑反應。防止的辦法是要從極小劑量開始，密切觀察，視具體情況增加劑量。增量間隔要適當延長，通常可3~7日從起始劑量加倍，一直到目標劑量（或最大耐受量）。例如依那普利，可從每日2.5毫克開始，3~7日後改為5.0毫克，再經7~10日如血壓穩定，可增為10毫克，每日1~2次長期維持。為預防首劑反應，可先停用利尿劑1~2日，服藥后（尤其是第一次用藥）可取半坐位或平卧位休息30分鐘以上；②，對腎功能不良的患者，一般應先減少利尿劑的用量，腎功能可改善，除非血肌酐＞225.2微摩爾/升，盡量不停用ACEI，以免因撤葯導致病情惡化。③，高血鉀常出現在腎功能不良、使用利尿劑或補鉀的時候，特別是合併糖尿病時易出現。所以應慎與保鉀利尿劑並用；如血鉀＞5.5毫摩爾/升，應立即停用ACEI。

第二，與緩激肽積聚有關的副作用：ACEI可抑制緩激肽的降解，從而發揮擴張血管、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集和心肌細胞增生的藥理作用。⑴，緩激肽聚集可引起乾咳，為刺激性咳嗽，發生率較高，有不少患者因此棄而不用。筆者觀察到這類不良反應有耐受性，初用時易發生，慢慢會減輕，所以如咳嗽不嚴重，應鼓勵病人堅持使用；如確因咳嗽嚴重影響正常生活，可停用ACEI，改用血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體阻滯劑，如氯沙坦等，但不應換用其他品種的同類藥物。因為乾咳屬於類別反應，改用其他同類藥品不但不會減輕咳嗽，還會引起咳嗽複發，甚至加重。②，血管神經性水腫：發生率較低，但可能出現嚴重的喉頭聲帶水腫，甚至危及生命，所以一旦發生，應立即停葯。值得特別提醒的是，此患者終身不能再應用所有的ACEI類藥物；③，其他不良反應：如過敏、中性粒細胞缺乏、皮疹、味覺減退、黏膜潰瘍、頭暈、噁心、腹瀉、發熱、均少見。發現后應視情況停葯。（完）