哪些甲狀腺結節該手術治療？手術方式如何選擇？

隨著高頻彩超在臨床上的廣泛應用，以及人們健康意識的不斷提高，全球甲狀腺結節檢出率逐年增加。

一般團體中，甲狀腺結節通過觸診的檢出率為3%～7%，而藉助高解析度超聲的檢出率高達20% ～76% ，但其中僅5%～15%為惡性腫瘤。

因此，除少數良性結節和大多數的惡性結節需要手術治療外，一部分甲狀腺結節無需手術治療。儘管我國及歐美都制定了甲狀腺結節及甲狀腺癌的診治指南，但是目前國內對甲狀腺結節的處理無論手術指征還是手術方式都十分混亂，其中對甲狀腺良性結節處理的不規範尤為突出。其主要原因有：

一、我國嚴重缺乏甲狀腺外科專科醫師，多數普外科醫師都在開展甲狀腺手術，這在二級及其以下醫院十分普遍；

二、嚴重缺乏對甲狀腺專科醫生的培訓，也無准入制度；

三、對疾病認識的學術分歧等。本文結合文獻及自己經驗，對甲狀腺結節手術治療的指征及手術方式的選擇探討如下。

1、甲狀腺良性結節的手術指征：

我國教科書、專著及指南對甲狀腺良性結節的手術指征描述十分清楚，概括如下。絕對指征：

（1）出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀；

（2）濾泡性腺瘤細針穿刺細胞學檢查證實；

（3）毒性結節性甲狀腺腫或Graves 病合併結節；

（4）功能自主性腺瘤；

（5）胸骨后甲狀腺腫；

（6）結節惡變或臨床高度懷疑惡變；

（7）結節進行性長大伴有甲狀腺癌高危因素，病人有強烈手術願望。

2、相對指征：

（1）最大結節直徑>4 cm；

（2）因外觀或思想嚴重焦慮造成心理障礙而影響正常生活，病人強烈要求手術；

（3）策略性手術。

3、甲狀腺惡性結節的手術指征：

原則上甲狀腺惡性結節均宜手術。分化型甲狀腺癌，有遠處轉移不是手術禁忌證。甲狀腺髄樣癌，有遠處轉移，如果轉移灶能手術切除也應行手術，轉移灶不能手術切除者是否行手術應該充分評估手術的獲益及病人的意願，如果病人充分了解，也可考慮行姑息性的減瘤手術。值得注意的是，腫瘤突破甲狀腺被膜，局部不能徹底切除病灶及有遠處轉移的未分化癌不宜手術。

高危組：

（1）預后不良亞型（高細胞型、柱狀細胞型、瀰漫硬化型及實體/島狀型）；

（2）癌灶直徑>5 mm；

（3）癌灶進行性長大；

（4）癌灶突破或靠近甲狀腺被膜，尤其是位於甲狀腺後上分；

（5）伴有或高度懷疑頸淋巴結轉移；

（6）>45 歲；

（7）BRAT 或TETER 陽性；

（8）有甲狀腺癌高危因素。

低危組：

（1）經典的PTMC；

（2）癌灶直徑<5 mm；

（3）癌灶位於甲狀腺中間（不靠近甲狀腺被膜）；

（4）長期觀察癌灶不長大；

（5）不伴淋巴結轉移；

（6）<45 歲；

（7）BRAT 或TERT陰性；

（8）無甲狀腺癌高危因素。

對於低危組，並非決對不手術，應該依據病人的意願、醫療資源的狀況及動態觀察的情況而定。如果病人出於美觀、手術併發症及僥倖心理要求（而不是醫生建議），動態觀察是完全可以的，如果在觀察過程中發現癌灶進行性長大或出現淋巴結轉移或病人堅決要求手術，都應該手術治療。

4、手術方式及適應證

甲狀腺手術包括甲狀腺切除及頸淋巴結清掃兩方面。目前國際上的權威教科書及指南均指出，規範的甲狀腺切除手術方式有3 種，即甲狀腺腺葉（+峽部）切除術和甲狀腺全（近全）切除術，而我國目前無論在甲狀腺切除還是頸淋巴結清掃方面都很亂，甲狀腺切除的手術除了上述術式外還有包塊切除、大部（次全）切除、腺葉切除+對側大部（次全）切除、腺葉切除+對側包塊切除、雙側大部（次全）切除、雙側包塊切除等不規範手術。國內有的學者認為對良性甲狀腺結節行腺葉切除是過度治療。

良性甲狀腺疾病如果符合手術指征，應該一次或最多兩次手術就應該徹底解決問題，無論從衛生經濟學還是減少病人的痛苦及有效降低醫療糾紛或節約醫療資源諸方面來看都有好處。甲狀腺良性結節的手術原則，即「在徹底切除甲狀腺結節的同時，盡量保留正常甲狀腺組織」，這是難以周全也沒有必要的。

5、 甲狀腺良性結節的手術方式

甲狀腺良性結節的手術治療有「甲狀腺切除」，「微創」手術。

6、 甲狀腺惡性結節的手術方式

甲狀腺惡性結節的手術治療包括甲狀腺切除及頸淋巴結清掃。

7、手術方式的選擇

應該充分兼顧規範性、安全性及徹底性。一定要正確評估術者的自身技術是否能勝任規範的手術方式和手術給病人帶來的風險及獲益。

8、策略性手術

所謂策略性手術應該滿足以下所有條件：

（1）病人相對高齡（>70 歲）；

（2）合併慢性疾病或身體相對差；

（3）雙側甲狀腺多髮結節、結節最大直徑>2 cm 或雙側甲狀腺2 度以上；

（4）無手術絕對禁忌證；

（5）在充分理解手術風險的基礎上強烈要求手術。

策略性手術的目的是預計或擔心日後結節變化（局部壓迫、結節向縱隔發展或惡變）必須手術時因身體原因不能耐受手術，趁現在身體尚能耐受手術時處理病變。

所以，策略性手術一定是擇期手術而非限期手術，一定認真選擇病人身體條件相對好的時段手術，將手術風險控制在最低；在術式選擇方面須更加重視其安全性，徹底性則放在第二位。

9、 手術方法或治療方式的改變

手術方法（腔鏡手術或開放手術）或治療方式（手術、消融等）的改變不能改變疾病本身的手術指征及手術方式。

在一些新技術開始初期，容易犯用它們當時的所謂適應證來替代疾病本身的手術指征及規範的手術方式的錯誤，但隨著發展現在已逐漸規範。目前開展的射頻消融治療甲狀腺疾病（結節），由於其「不開刀」、「真正微創」及「恢復快」等「優點」獲得眾多不明真相病人的青睞，使其在國內發展迅速，開展得「如火如荼」。事實上，其治療的是許多原本需手術治療的甲狀腺腫的微小結節，可以採用微創手術治療。

總之，對於甲狀腺結節的診治，臨床醫生一定要把握疾病的本質，應用循證醫學的方法，站在病人的角度來正確選擇治療方法，嚴格把握手術指征，規範手術方式，有效利用醫療資源，讓病人真正獲益。