病毒、關節炎與紅斑狼瘡（下）

五，腸道病毒感染：柯薩奇病毒和埃可病毒

腸道病毒在全世界流行。發病高峰是在溫帶氣候地區的夏季和秋季。腸道病毒感染的潛伏期短，為3-5日，隨後出現突然起病的發熱、頭痛和其他非特異性全身癥狀及體征，例如：斑丘疹、咽炎、結膜炎、肌痛、噁心、嘔吐、腹瀉和腹痛。

雖然是號稱腸道病毒，但它突出的卻是呼吸道癥狀。在成人，往往因為上呼吸道癥狀而被診斷為感冒。而在兒童身上除診斷感冒，也常常導致手足口綜合征(hand, foot, mouth syndrome, HFM)、皰疹性咽峽炎。相對重症時伴有病毒性(無菌性)腦膜炎、腦炎、流行性胸痛( pleurodynia，是一種急性疾病，特徵為發熱及胸部和腹部肌肉陣發性痙攣）、心肌心包炎等。

腸道病毒一般以呼吸道癥狀為主，伴有全身表現；例如手足口綜合征

腸道病毒一般以呼吸道癥狀為主，伴有全身表現；例如手足口綜合征

關節炎是腸道病毒感染的一個不常見表現，大小關節均可能受累，約累及0.1%的患者；然而，由於該病患者非常多，它可能誘發了相當數量的非特異性自限性關節炎。關節癥狀常常伴隨病毒感染的其他征像，包括發熱、咽喉痛等。這些非關節癥狀在提示病毒感染，而不是類風濕關節炎或其他自身免疫性關節炎。


六，EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)

EB病毒是一種雙鏈DNA病毒，是一種γ皰疹病毒。病毒通過唾液傳播，在口咽細胞中引起感染，並在B細胞中引起潛伏性感染。它是傳染性單核細胞增多症(infectious mononucleosis, IM)的主要病原體，在幾乎所有成年人中表現為持續終身的無癥狀感染，在某些患者中與B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和鼻咽癌的發生有關。

傳染性單核細胞增多症的典型：發熱、血單核細胞比例增高、扁桃體咽炎及淋巴結腫大

EB病毒作為類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)的一個可能病因也已被廣泛研究：

  1. RA患者的EBV病毒載量可能增加。一項比較84例RA患者與69例健康對照者及22例其他風濕性疾病患者的研究證實：RA患者的EBV DNA載量增至近10倍，在時間推移中保持穩定，且不受改變病情抗風濕葯(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)治療的影響；

  2. RA患者(尤其是HLA-DR4攜帶者)滑膜中的B細胞可能帶有EBV RNA。

  3. EBV是B淋巴細胞(包括表達RF的細胞)的多克隆激活劑------這點或許也是誘發紅斑狼瘡、淋巴瘤、鼻咽癌的原因。

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)跟EB病毒關係的研究：

  1. 患者的EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)抗體滴度較高；

  2. 不但如此，患者血液循環中EBV病毒載量增加，併產生反轉錄病毒抗體，包括針對與核抗原同源的蛋白區域的抗體。

  3. 對SLE兒童的研究表明，EBV感染可能是導致臨床SLE的觸發因素。人體對EB病毒產生結構性和功能性的模擬分子。而模擬分子誘使了自身抗體產生，從而導致SLE發生。

EB除直接誘使RA、SLE外，也可以直接引起關節病變。EB病毒感染后關節痛是最常見的癥狀，伴偶爾大關節腫脹，且關節穿刺術可能顯示炎症性關節液，即可以見大量白細胞等。關節體征和癥狀呈自限性，主要是對症治療。

EB病毒感染后發熱、骨骼肌肉疼痛、淋巴結腫大等特徵可以模擬幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡。這種癥狀模擬導致相關疾病的診斷複雜化。

EB病毒感染不但模擬RA、SLE，實際上對於已經明確為RA、SLE病人來說，EB病毒感染也可能誘使癥狀加重！但，是否需要針對EB病毒做治療？這還沒有明確答案。目前來看，對於RA、SLE病情反覆者，如果有疑似EB誘發可能，或許暫緩激素、免疫抑製劑加量是值得的。這時採用免疫球蛋白注射（IVIG）治療來控制癥狀更為穩妥。


七，巨細胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)

巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)所致人類疾病多種多樣，主要取決於被感染者自身狀況。在免疫功能受損的患者中，CMV感染可引起顯著併發症和死亡。免疫功能受損的原因有：使用激素和免疫抑製劑、器官移植受者和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染。在免疫功能正常宿主中，CMV感染通常無癥狀，又或僅表現為傳染性單核細胞增多綜合征（IM）。

巨細胞病毒模擬圖

CMV感染最常見的表現是為單核細胞增多；雖然多數情況下的單核細胞增多是因為EB病毒感染。除單核細胞增多外，其他相對常見的化驗異常有：

  • 輕至中度貧血

  • 出現冷凝集素

  • 類風濕因子水平升高

  • 抗核抗體(antinuclear antibody, ANA)陽性

  • 血小板減少

  • 肝轉氨酶增高

雖然多數感染者無癥狀，但有癥狀者的常見表現有：腹瀉、發熱、腹痛和血便（肉眼或者大便化驗見隱血陽性）。少數人有腦炎 、吉蘭-巴雷綜合征、局灶性神經功能障礙、心包炎和心肌炎、肺炎、靜脈血栓和眼睛病變。

CMV引起的關節炎少見，但是在一些免疫功能受損的骨髓移植、腎移植受者中已有嚴重CMV多關節炎的描述。CMV關節炎的表現：膝關節疼痛、發熱和腫脹，關節穿刺術檢出非炎症性滑液；關節癥狀持續數月。

從CMV感染的癥狀特徵來看，它也是一個天生的模擬者。模擬類風濕關節炎較為少見，但模擬系統性紅斑狼瘡很常見。尤其是那些已經明確為狼瘡的病人身上。因為他們往往還在同時用激素和免疫抑製劑。除狼瘡患者需要警惕外，實際上炎症性腸病（克隆恩病和潰瘍性結腸炎）人也需要警惕CMV感染。因為它容易導致腹痛、腹瀉、血便，這讓病人看起來很像炎症性腸病加重。

狼瘡、炎症性腸病患者的癥狀出現加重時，必須排除巨細胞病毒感染，否則容易出現錯誤治療。最終病人沒有死於疾病本身，而死於醫生給予的激素、免疫抑製劑。當狼瘡、炎症性腸病病人肯定存在巨細胞病毒感染時則應該立即抗病毒治療-----這點跟EB病毒顯然不同。


八，其他病毒

HIV病毒、單純皰疹病毒 等等也可以引起關節炎癥狀。尤其是HIV。由於篇幅有限在這裡就不再討論。

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《如何透過關節痛迷霧發現類風濕關節炎？》
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