專家簡介：路志正，國醫大師，中國中醫科學院資深研究員，博士后導師，中醫風濕病學科創始人之一。內容來源：中醫雜誌。

強直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關節，以骶髂關節炎和脊柱強直為主要特點的風濕性疾病，在我國患病率約為0. 35%。本病多發於中青年男性，起病隱匿，病程長，纏綿難愈，誤診率及致殘率高，患者可因疼痛、活動受限和逐漸發展的脊柱畸形而影響生活質量，也被稱為「不死的癌症」。

強直性脊柱炎屬中醫學「痹病」範疇，與古代文獻所記載的「大僂」「骨痹」「腎痹」「督脈病」等相似。現將國醫大師路志正治療本病的經驗介紹給大家。

病因病機

本病多由稟賦不足，或由調攝不慎、房事不節、嗜欲無度以及驚恐、郁怒、病後失調等因素導致營衛氣血虛弱、肝腎虧損，筋骨無以充養，風寒濕邪乘虛而入，壅塞經絡，久而為痹。

痹痛為標，而腎虛乃痹病之本，「督脈貫脊屬腎」，腎虛督虧，腰脊失養，復加外邪留滯，氣血凝澀，督脈經氣瘀滯，不榮不通，故表現為腰背疼痛、僵硬; 病程漸進，寒濕、痰濁、瘀血膠結難解，凝聚不散，甚則形成「尻以代踵，脊以代頭」的疾患。

總而論之，本病多以素體氣血虧虛、肝腎不足為內因，風寒濕熱之邪為外因，治療上補腎強脊治病之本，配合祛風、散寒、除濕、清熱、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通絡治病之標。

臨證心法

溫腎強脊、活血通絡法

以此法論治腎虛督寒、經脈瘀滯證，選用陽和湯、右歸丸、龜鹿二仙膠等。

此證患者常先天腎氣虧虛，督脈受累，經氣不充，風寒濕邪乘虛而入，氣血瘀滯，經脈痹阻。故見腰骶、脊背疼痛，背冷惡寒，晨起項背僵痛、活動不利，得溫痛減，舌淡苔白，脈象沉弦或細遲。

路老師喜用鹿角鎊、炙龜甲等血肉有情之品填精生髓，以固先天之本，輔以仙茅、淫羊藿、補骨脂、菟絲子等溫腎壯陽藥物以驅散督寒，再以桃仁、紅花、四物湯、雞血藤等養血活血通絡之品，少佐一二引經葯以領諸葯直達病所，如羌活、狗脊、川牛膝之屬。溫補之品味厚、膩滯，易傷脾胃，故常佐砂仁、橘皮、焦三仙等以顧護脾胃。

養肝益腎、柔筋壯骨法

以此法論治肝腎虧虛或肝脈郁滯、筋骨失養證，常選用獨活寄生湯、柴胡疏肝散。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，互滋互化; 肝主筋，腎主骨，肝腎充盛，筋骨榮利; 肝腎虧虛，筋脈不榮，骨髓不充，外邪侵犯，筋骨受累，則發為關節腫脹、疼痛。

路老師指出，因肝腎相關，臨床常用熟地黃、山萸肉、枸杞等肝腎同補；筋骨為病，重用桑寄生、杜仲、續斷等滋補肝腎、強健筋骨; 伸筋草、忍冬藤、絡石藤等舒筋活絡。

另外，現代人工作壓力大，常情志不遂，肝氣鬱滯，切忌只顧一味補益，尚需輔以疏肝、柔肝理氣之品，酌加柴胡、白芍、橘葉、佛手花、代代花、玫瑰花等以助肝用，此所謂「以疏為補」。

祛風除濕、疏經活絡

以此法論治太陽經氣不利、風濕痹阻證，代表方如羌活勝濕湯、李東垣通氣防風湯。足太陽膀胱經「挾脊抵腰中」，太陽主一身之表，乃衛外之藩籬，風寒濕邪侵襲，脊背受邪，太陽膀胱經脈首當其衝。風寒濕雜至，客於肌表，阻滯太陽經氣運行，可見脊背酸痛不適，走竄疼痛，上至頭頸，下至腰尻。

此時治療當以祛除外邪為首要，以羌活、獨活、蔓荊子、防風之屬祛風勝濕、表散寒邪。羌活入足太陽經，激發太陽經氣，除頭痛、項強及一身之痛，痛甚無汗者倍之。

此法適於疾病初期，以表散外邪為主，因風葯剽悍，須配合當歸、川芎、芍藥等養血潤燥之劑，俾邪外出，中病即止。

溫陽益氣、養血宣痹

以此法論治陽氣不固、氣血不足證，代表方如防己黃芪湯、玉屏風散、桂枝加附子湯、黃芪桂枝五物湯。督脈循身之背， 總督諸陽， 為「陽脈之海」。督之陽氣不足，衛外不固，風濕客至，督脈經絡之氣受阻，氣血痹阻不通， 則出現「脊強而厥」的病證，此時當以溫陽益氣為先，所謂「離照當空，則陰霾自消矣」。

治療上溫陽益氣為法，佐以養血宣痹。用藥以黃芪益氣固表，以桂枝溫經通絡，甚以附子補火助陽，三味均可溫陽益氣，但程度有異，所謂陽虛為氣虛之漸，臨證當揆度病情之淺深，擇情選用。氣為血帥，氣行則血行，陽氣盛則血運暢達，痹痛可通。

健脾和胃、調和營衛

以此法論治脾胃虛弱、氣血不足、營衛不和證，代表方如六君子湯、小建中湯、桂枝湯。脾為後天之本，氣血生化之源，強直性脊柱炎患者本已為虛餒之體，不勝風冷，更易兼夾外感，而致營衛不和者多見，故常合用桂枝湯以調和營衛。

再者，強直性脊柱炎病程冗長，需長期服藥調治，脾主運化，胃主受納，長期受葯，易致脾胃獃滯，表現以頭暈乏力、食少神疲、脘腹脹滿、大便溏稀等中焦虛損之症為主時，路老師多從脾胃論治，以建立中焦為法，扶正以驅邪，安內以攘外。

故路老師常以健脾和胃、調和營衛二法並用，以達到脾胃健、氣血充、營衛和，則痹病以除之目的。

典型病例

患者，男，28 歲，2010 年5 月27 日初診。

主訴: 腰背部疼痛、腿痛反覆發作6 年，加重1 年。

現病史: 6 年來患者腰疼僵硬伴後背疼痛、腿痛反覆發作，4 年前患者因腰骶部疼痛加重，查HLA －B27 陽性，骨盆正位片及骶髂CT 提示為強直性脊柱炎。曾在外院服用中藥3 年，腰腿及後背疼痛明顯減輕，無晨僵。2006 年底開始使用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療，近1年來因勞累過度出現腰痛加重。

刻診: 腰骶部疼痛，夜間尤甚，翻身困難，時可痛醒，脊背僵硬，時有右髖部及腹股溝處不適，偶有右膝關節疼痛，活動后汗出較多，畏寒喜暖，反酸燒心， 納食一般，夜寐尚安，二便調。

查體: 駝背，脊柱前屈活動不受限，背伸活動受限。舌體胖大、舌淡略暗、苔白稍厚，脈細弦。

治則: 通脊益腎，疏筋活血。處方: 羌活10g，葛根15g，蔓荊子10g，炒蒼耳子8g，桑寄生15g，狗脊12g，補骨脂12g，菟絲子15g，鹿角( 先煎) 12g，醋龜甲15g，熟地黃15g，淫羊藿15g， 砂仁( 後下) 10g， 炒白芥子12g，炮附片( 先煎) 6g， 川牛膝15g， 懷牛膝15g。水煎服，每日1 劑。

2010 年9 月30 日二診: 上藥連續服用3 個月後腰痛癥狀明顯緩解，仍感脊背隱隱作痛，與氣候及情緒變化相關。胃脘灼熱，易疲勞，脊柱活動輕度受限，眠可，易出涼汗，二便調。舌暗紅、稍胖大、苔薄白，脈細滑。

治則: 通督益腎，清濕熱。處方: 羌活10g， 獨活10g， 葛根20g， 蔓荊子10g，僵蠶12g，炒蒺藜12g，炒蒼朮15g，桑寄生15g，狗脊12g， 桂枝10g， 炒白芍20g， 鹿含草15g，煅瓦楞子20g，石見穿15g，娑羅子10g，補骨脂10g， 鹽知母8g， 鹽黃柏8g。14 劑， 水煎服，每日1 劑。

2010 年10 月15 日三診: 腰痛癥狀基本緩解，胃脘灼熱消失，體力漸增，既見效機，遂予前方去煅瓦楞、娑羅子， 加佛手10g，30 劑， 配為顆粒劑，每次6g，每日2 次，以資鞏固。囑患者注意適度功能鍛煉。

隨訪兩年，患者病情平穩，腰痛癥狀已不明顯。