糖尿病常用藥物的選用原則

糖尿病的管理任重道遠

中國糖尿病發病人數已超過1億，龐大的患病人群，加之糖尿病本身是一種複雜的慢性疾病，需要長期的管理和治療，僅僅依靠三級醫院的醫護資源不能滿足糖尿病患者的需求，因此，基層醫師成為糖尿病患者健康管理的「守門人」。基層醫師和三級醫院的醫師有著共同的目標和利益，因此，基層醫師擔負的責任重大，完善的專業知識必不可少。

在學習口服降糖藥物選用原則前，我們想簡單回顧下常用的口服降糖藥物的種類。

口服降糖藥物分類

1、雙胍類：減少肝臟葡萄糖的輸出

2、磺脲類、格列奈類：促進胰島素分泌

3、TZDs：改善胰島素抵抗

4、α-糖苷酶抑製劑：延緩碳水化合物在腸道的消化吸收

5、DDP-4抑製劑：減少體內GLP-1的分解

口服降糖藥物用於治療飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意的2型糖尿病患者。

對口服降糖葯的要求

1、安全、有效、實惠

2、副作用小

3、依從性佳

4、降低空腹血糖同時降低餐后血糖

5、降低HbA1C

6、無嚴重低血糖

口服降糖藥物聯合應用的原則

1、機制互補

2、覆蓋血糖譜

3、副作用不重疊

4、一般聯合應用2種藥物，必要時可聯用3種藥物，避免聯用4種及以上藥物

糖尿病患者的選葯原則

1、按照糖尿病類型選葯：

⑴ 1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖葯。

⑵2型糖尿病患者在飲食、運動和口服降糖藥物效果不好並出現急性合併症（酮症酸中毒等）或嚴重慢性合併症（視網膜病變、尿毒症等）、急性心肌梗死等、大中型手術圍手術期及圍孕產期時也必須使用胰島素治療。

⑶ 除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服降糖藥物。

2、按體型選葯：

⑴ 標準體重（公斤）=身高（厘米）-105

⑵體重超過理想體重10%，為超重，首選雙胍類或α-糖苷酶抑製劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的不良反應，對於超重或肥胖患者來說，正好化害為利。

⑶ 體重低於體重10%，首選胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），有致體重增加的作用，對於消瘦者，正好一舉兩得。

3、按照高血糖類型選葯：

⑴ 單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選α-糖苷酶抑制；用1-2周后餐后血糖仍高，增加劑量或2種葯並用。

⑵餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調節劑苯甲酸類（瑞格列奈、那格列奈）；可在餐時服用阿卡波糖、米格列醇，或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。

⑶ 空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。

⑷ 血糖達18mmol/L，開始用兩種不同作用的葯，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種葯。

4、按有無其它伴隨疾病選葯：

⑴ 伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、α-糖苷酶抑制；

⑵ 伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類、α-糖苷酶抑制；

⑶ 伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；

⑷ 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功能不良者，用胰島素、α-糖苷酶抑制；；

⑸ 伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素；

⑹ 腎功能不全者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能只能用格列硅酮，也可用阿卡波糖或瑞格列奈。