陳寶貴：疏肝利膽解脅痛
導讀：脅痛是指一側或兩側脅肋疼痛為主要臨床表現的一種病證。陳寶貴認為脅痛之發作，主要是肝膽疏泄不利所致，故脅痛治療主張以疏肝利膽為主，兼佐以活血化瘀、滋陰柔肝、清熱利濕、溫陽祛寒、理氣和胃等法，這樣可提一綱挈諸法，看似簡單，但緊扣病機，實踐證明，頗有效驗。
肝膽居脅下，其經脈佈於兩脅，故脅痛之病，主要與肝膽有關。又，兩脅位於胸之兩側，心肺居於胸中，故心肺有病，也可導致脅痛發作，再有脾胃反克肝膽，腎虛牽及肝虛，所以，脅痛之病與五臟皆有關聯，只是肝膽居其首。脅痛之因，或因肝氣鬱滯，或因氣滯血瘀，或因肝膽濕熱，或因肝陰不足，或因他臟所致等。病機為兩脅經絡或因血瘀，或失其養，或因氣滯，終發為脅痛。一般而言，脅痛之證，有虛有實，實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，虛證以陰血虧虛多見，有時可虛實並有，也不可不知。治療之法，實證者以理氣、化瘀、清利為主；虛證者，以滋陰柔肝酌加理氣之品為治；虛實並見，兩法調之。
案1.肝氣犯胃脅痛
林某，女，32歲，2007年6月5日診。3天前與丈夫爭吵，之後出現兩脅脹痛，胃脘不舒，納呆。舌尖紅，苔白，脈弦。
證屬：肝氣犯胃。
治以：疏肝理氣，和胃止痛。
處方：柴胡10克，香附10克，川芎10克，連翹15克，元胡10克，佛手10克，香櫞10克，白芍15克，枳殼10克，焦三仙各10克。3劑，水煎300毫升，分早晚二次飯後溫服，日1劑。3劑病癒。
按：惱怒之後，肝氣鬱結，肝經疏泄不利，故見兩脅脹痛；肝氣犯胃，胃失和降，故見胃脘不舒，納呆；舌尖紅，脈弦為肝氣鬱滯之徵象。治以疏肝理氣、和胃止痛為主，方用柴胡舒肝散加減。上方中以柴胡、香附疏肝理氣；以元胡、枳殼理氣止痛；以川芎、白芍調和血氣；以連翹清瀉肝火；以香櫞、佛手理氣和胃；以焦三仙消食化滯。全方有疏肝理氣、和胃止痛之功效。此案臨證常見，病情簡單，故可3劑而病癒。
案2.肝膽濕熱脅痛
褚某，男，45歲，2003年6月14日診。主因右脅脹痛1周來診。1周前出現右脅疼痛不適，進而出現目黃，肌膚髮黃，問及小便亦黃。發熱，口苦，脘腹脹滿，便秘。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。腹診：右上腹疼痛拒按。肝膽胰脾彩超示：提示膽囊炎、膽結石。結石大小約3.14×1.20厘米。患者拒絕外科治療，轉中醫會診。
證屬：肝膽濕熱。
治以：疏肝利膽，清利濕熱。
處方：金錢草30克，鬱金10克，雞內金15克，海金沙30克，柴胡10克，元胡10克，黃芩10克，砂仁10克，茵陳30克，赤芍15克，大黃10克，佛手10克，香櫞10克，甘草10克。7劑，水煎服，日1劑，分3次服。
二診（6月21日）：脅痛減輕，熱漸退，目黃、身黃亦減，口苦脘滿減輕。上方又取14劑。
三診（7月4日）：無明顯癥狀，黃疸已退，二便已正常。上方改大黃為5克，改茵陳為15克，余未變。繼服30劑。
四診（8月5日）：無不適，又取30劑。
五診（9月4日）：查肝膽彩超：膽囊壁正常，未見膽囊結石。上方又取30劑善後。
按：膽二經佈於兩脅，肝氣鬱結，經氣不利故見脅肋疼痛，口苦。結石阻塞膽管，膽汁排泄不利，逆而入血，行走全身血脈，泛溢肌膚，故見目黃、身黃、小便黃。濕熱蘊蒸則見發熱。濕熱蘊阻胃腸，則見脘腹脹滿，便秘。舌紅、苔黃膩，脈弦滑亦為肝膽濕熱之徵象。故治療應以疏肝利膽，清利濕熱為主。方中金錢草、鬱金、雞內金、海金沙清利濕熱，利膽排石；柴胡、黃芩疏泄肝膽以退熱；茵陳清熱利濕以退黃；大黃清熱通便；砂仁、香櫞、佛手理氣和胃；赤芍涼血活血；甘草調和諸葯。全方有疏肝利膽、清利濕熱之功效，該方緊對是證，故而收效頗佳。三診中患者黃疸已退，故減茵陳之量。大便正常，故減大黃之量。陳寶貴認為少量大黃可以利膽退黃，增強排石之效。注意大便泄瀉甚者，需減量。
案3.肝火亢盛，濕熱稽留脅痛
江某，男，45歲，2005年10月10日診。
慢性肝炎病史5年。近5月來右脅脹痛，口苦口乾，煩躁易怒，納呆，便干，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦細。患者精神較差，面色潮紅。查肝功能示：谷丙轉氨酶：125U/L，穀草轉氨酶：85U/L。
證屬：肝火亢盛，濕熱逗留，肝胃陰虛。
治以：清瀉肝火，清熱利濕，滋養肝胃。
處方：龍膽草5克，梔子10克，黃芩10克，當歸15克，生地黃15克，柴胡10克，鬱金10克，澤瀉10克，土茯苓30克，元參10克，制大黃6克。14劑，水煎450毫升，分早中晚3次飯後溫服。
二診（10月25日）：右脅脹痛減輕，已不口苦，仍有隱痛，大便已潤，精神好轉，舌紅減弱。上方加白芍15克，丹參15克。又取14劑。
三診（11月9日）：諸症皆失，精神轉佳，苔薄膩，脈弦轉緩。複查肝功能已正常範圍。上方去梔子、鬱金、元參，改制大黃為3克。取14劑。葯后回訪，患者1年未見複發。
按：患者右脅脹痛，口苦，煩躁易怒，尿黃為肝火亢盛；口乾，便干，納呆，脈弦細，加之面色潮紅，證明病久肝火傷陰；苔黃膩為有濕熱。綜合諸症治療應以清瀉肝火、清熱化濕、滋養肝胃為主。上方中以龍膽草、梔子、黃芩清泄肝火；柴胡、鬱金疏肝解郁；生地黃、元參滋養肝胃；澤瀉、土茯苓清熱利濕；當歸活血之中又可養肝；制大黃瀉熱通便。全方有清瀉肝火、清熱利濕、滋養肝胃之功效。方葯緊扣病機，針對病情，故一診而病減。二診中加白芍、丹參可補肝陰，通肝絡，養肝血。三診中患者肝火已漸退、肝胃之陰已漸足，故去梔子、鬱金、元參。少量大黃清腑通便可調節胃腸功能，可改善肝炎患者癥狀。患者共服40餘劑而愈。